Retour d’expériences sur la prise en charge

LES POLÉMIQUES sont intenses à tous les stades de la prise en charge du diabète gestationnel (DG), une augmentation de la glycémie découverte pendant la grossesse : chez qui rechercher le DG, quand et comment ; quels traitements et quelle surveillance pour quels bénéfices médicaux et économiques ? Que faire après ?

Pour certains, cela ne sert à rien de rechercher le DG : coût élevé, risque à court terme très faible, nombre considérable de patientes à prendre en charge pour éviter très peu d’événements… Pour d’autres, dont les auteurs, on ne le recherche jamais assez, essentiellement en ce qui concerne les événements après l’accouchement.

Risques pour les mères.

C’est une certitude : il y a un fort risque qu’apparaisse un diabète de type 2 chez la mère dans les années qui suivent un DG. On dit que le risque est multiplié par 7, ou que 30  % de diabètes de type 2 surviennent dans la décennie qui suit ce DG. Cela représente environ 30 000 mères sur les 90 000 présentant annuellement un DG en France.

Le risque est d’autant plus fréquent quand la personne avance en âge, a un surpoids, des antécédents familiaux de diabète de type 2 et a présenté un DG plus sévère.

Risques pour l’enfant.

Le risque de diabète de type 2 est augmenté chez l’enfant pour trois raisons. D’abord, le patrimoine génétique de l’enfant est en partie commun avec celui de sa mère ; le risque est majoré s’il y a aussi du diabète du côté du père. Ensuite, les éventuelles mauvaises habitudes alimentaires et la sédentarité peuvent aussi être transmises aux enfants. Enfin, dernier aspect épigénétique : dans l’environnement intra-utérin, l’hyperglycémie est incriminée dans des processus de déméthylations qui font le lit d’anomalies ultérieures chez l’enfant : obésité précoce, troubles métaboliques.

Suivi des patientes et de leurs enfants après le DG.

Tous ces risques, à long terme, justifient la recherche du DG, y compris pour un suivi après la grossesse. Or ce suivi s’avère aléatoire. Les patientes très adhérentes aux soins dans notre équipe – où nous assurons un suivi télémédical (programme DIABGEST) – ont tendance à abandonner le suivi après l’accouchement. Les études montrent un taux de suivi insuffisant : on parle d’opportunité manquée à la contribution à la lutte contre l’épidémie de diabète de type 2.

Dans notre série, en 2008, le taux de retour en consultation du post-partum était de 0  %. Ce taux a progressivement augmenté pour atteindre récemment 46  %, grâce à des mesures successives incitatives :

Initialement : il s’agissait du simple conseil oral de revenir consulter que nous avons ensuite accompagné d’un conseil écrit. Puis nous avons organisé des ateliers, durant lesquels un diaporama précisait la nécessité de revenir en consultation.

Ces mesures se révélant insuffisantes, nous avons envoyé un questionnaire sur le déroulement de la grossesse, avec un rappel systématique supplémentaire sur l’opportunité de cette consultation. Aujourd’hui, un rendez-vous est automatiquement donné aux patientes lors du contact initial.

Le recours au médecin traitant est recommandé : il faut lui adresser tous les comptes rendus et lui demander sa collaboration pour inciter la patiente à revenir en consultation post-partum.

L’autre méthode pour améliorer ce pourcentage est d’identifier les facteurs qui peuvent être liés aux patientes. Nous avons ainsi analysé leur profil. L’hypothèse qu’un vécu plus difficile du DG les incitait à revenir – comme la mise sous insuline ou des soucis chez l’enfant à naître – n’a pas été confirmée. Les patientes n’avaient pas un âge ou une corpulence différente. En raison des interdits propres à notre réglementation, l’ethnie n’a pas été renseignée. Les patientes qui sont le plus revenues avaient un diagnostic plus précoce de DG et une psychologie particulièrement « pro-active », par exemple vis-à-vis de l’allaitement. Ces conclusions sont spécifiques à la population étudiée : d’autres équipes ayant mis en évidence d’autres liens, comme la mise sous insuline.

Diabétologie-endocrinologie-nutrition. Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.

Légende photo : une opportunité manquée dans la lutte contre l’épidémie