La colite aiguë sévère est une complication de la rectocolite hémorragique (RCH), plus rarement de la maladie de Crohn ou de colite infectieuse. Une poussée sévère de RCH peut concerner jusqu’à 25 % des patients (1). Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale, une des rares causes de décès au cours des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), dans 1 % des cas (2). La présentation clinique est caractérisée selon les critères de Truelove et Witts, qui reposent sur la présence de plus de six évacuations sanglantes par jour associées à des signes de mauvaise tolérance systémique (fièvre, hypotension, tachycardie, syndrome anémique et/ou élévation franche de la protéine C-réactive > 30 mg/l) [3]. L’aspect endoscopique retrouve des signes d’activité classiques, voire des lésions plus sévères comme des ulcérations creusantes, ou en puits, et des décollements muqueux.
Une hospitalisation en urgence
L’existence d’une poussée de colite aiguë sévère justifie dans tous les cas une hospitalisation pour la recherche d’une infection opportuniste (notamment Clostridium difficile et Cytomegalovirus), la mise en place d’un traitement médical intensif (méthylprednisolone 60 mg/jour intraveineuse associée à des traitements topiques, rééquilibration hydro-électrolytique et prévention de la maladie thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire) et l’éviction de tous les facteurs aggravant (anti-inflammatoire non stéroïdiens, ralentisseurs du transit, opiacés) [4,5].
Relayer la corticothérapie
La réponse clinique doit être évaluée trois jours après la mise en route du traitement médical intensif de première ligne, selon les critères d’Oxford (moins de huit selles par jour et CRP < 45 mg/l). En cas de réponse, classiquement observée dans deux tiers des cas, la corticothérapie est relayée par voie orale et un traitement d’entretien par immunosuppressseurs et/ou biothérapie est débuté. Face à une poussée inaugurale, l’utilisation des dérivés aminosalicylés reste envisageable chez certains patients.
Colectomie ou traitement de deuxième ligne ?
En cas de non-réponse au traitement, une discussion, la plus précoce possible, doit avoir lieu pour décider du recours à une colectomie en urgence ou un traitement médical de deuxième ligne par infliximab ou ciclosporine (5). Le choix entre infliximab et cyclosporine repose sur d’éventuelles contre-indications à l’un de ces traitements, un antécédent de non-réponse primaire à un autre anti-TNF et l’expérience du centre hospitalier. Si la ciclosporine est choisie, elle sera relayée par une thiopurine, le vedolizumab ou l’ustekinumab dans un délai de trois à six mois pour réduire les risques de toxicité. L’utilisation du tofacitinib, petite molécule inhibitrice des voies Janus kinase, a été rapportée de façon prometteuse mais limitée, en alternative à l’infliximab et à la cyclosporine dans cette indication.
Complication fréquente de la RCH, la colite aiguë sévère relève donc d’une prise en charge hospitalière, en urgence et médico-chirurgicale. Le traitement médical intensif repose sur la corticothérapie intraveineuse et, en cas d’échec, sur l’infliximab ou la ciclosporine. L’indication d’une colectomie subtotale doit être évaluée dès l’arrivée du patient et réalisée sans délai en cas d’évolution délétère, car tout retard à sa réalisation expose à un risque accru de morbimortalité.
Département de gastroentérologie, hôpital Henri Mondor (AP-HP), Université Paris Est, Créteil.
(1) Dinesen LC et al. J Crohns Colitis 2010;4:431–7.
(2) Turner D et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103–10.
(3) Truelove SC et al. Lancet 1974;1:1067–70.
(4) Magro F et al. J Crohns Colitis 2017;11:649–70.
(5) Amiot A et al. Dig Liver Dis 2021;53:35–43.
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