DANS LE CADRE des procédures d’accréditation dont l’objectif est l’amélioration de la qualité, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) présidée par le Pr Bertrand Millat (Montpellier) a mis en place une procédure originale afin d’élaborer des « recommandations de bonne pratique chirurgicale » lors de la réalisation d’un pneumopéritoine. Un groupe de lecture a analysé les études publiées sur les interventions ayant nécessité un pneumopéritoine (PNO). Les conclusions ont été présentées aux chirurgiens (environ 350) ayant participé à la journée nationale de la FCVD en mars dernier. Après discussion, des motions ont été proposées par un jury et votées par les participants. Le jury s’est réuni à deux reprises pour élaborer un texte qui a été validé par le bureau de la FCVD le 14 septembre dernier. Ce texte sera disponible sur internet (www.chirurgie-viscerale.org) en octobre 2011. En 2012, il sera publié en français dans le Journal de Chirurgie Viscérale et en anglais dans Surgical Endoscopy.
Pourquoi des recommandations ?
La cœlioscopie s’est imposée depuis une vingtaine d’années comme voie d’abord préférentielle pour de nombreux actes thérapeutiques réalisés dans la cavité abdominale. Elle représente une avancée majeure indéniable en chirurgie viscérale par rapport à la laparotomie, mais comporte des risques spécifiques liés à la nécessité de réaliser au préalable un pneumopéritoine. Ce risque lié à l’introduction du trocart, bien que faible, peut conduire à des complications graves en particulier lorsqu’il s’agit de plaies vasculaires touchant les gros vaisseaux. Considérant « qu’un risque faible (en fréquence) peut, du fait de sa gravité potentielle, demeurer tout à fait inacceptable, et en tout cas évitable », la FCVD a décidé de mettre en place des recommandations visant à limiter ce risque au maximum.
Les risques liés à la réalisation d’un pneumopéritoine.
Deux techniques sont préférentiellement utilisées pour réaliser un PNO : la technique fermée (introduction en aveugle de l’aiguille et du premier trocart) et la technique ouverte (introduction de la gaine du trocart dépourvu du mandrin par une incision chirurgicale). Il n’est pas possible d’évaluer les risques propres à chaque technique par les études comparatives par tirage au sort publiées car les effectifs étaient trop faibles pour évaluer ces risques et les différences méthodologiques étaient importantes. Seules, des études de cohorte pourraient renseigner sur la fréquence de ces complications. Les notifications d’événements porteurs de risques (EPR) par les chirurgiens impliqués dans les processus d’accréditation (base REX) apportent des informations précieuses sur les opportunités de leur prévention ou de leur détection et atténuation.
Les complications liées à la réalisation d’un PNO sont principalement des plaies digestives et des plaies vasculaires. Les plaies digestives ne mettent pas en jeu le pronostic vital immédiat. En revanche, ce peut être le cas des plaies vasculaires, soit parce qu’elles sont sévères, soit parce qu’elles ne sont pas rapidement identifiées. Selon les études de cohorte, la fréquence des plaies digestives serait de l’ordre de 0,5‰ à 0,8‰. Celle des plaies vasculaires semble plus élevée avec la technique fermée (0,4‰) qu’avec la technique ouverte (0,04‰).
Des recommandations bien structurées.
Après avoir rappelé des notions essentielles de gestion des risques associés à la création d’un PNO (nécessité d’impliquer l’ensemble du personnel soignant, application d’une check-list de sécurité au bloc opératoire, organisation pour faire face à une situation d’urgence, standardisation des techniques utilisées…), les recommandations précisent dans le cadre de la réalisation d’un PNO :
1) les prérequis de sécurité, propres à chaque technique ;
2) les procédures à respecter et les gestes à effectuer pour minimiser le risque opératoire lors de l’application des techniques de référence de la méthode ouverte et de la méthode fermée ;
3) les procédures à mettre en œuvre pour détecter toute complication qui pourrait survenir et pour assurer la récupération après survenue d’un incident ou d’un accident.
Ce document riche d’informations comporte aussi une analyse de 204 EPR survenus à l’occasion de la création d’un PNO (du 01/10/08 au 15/12/09), issus de la base REX. Sont aussi inclus : un modèle de fiche d’informations à remettre au patient (réalisée en collaboration avec l’association de patients « LIEN ») et un modèle de fiche de renseignements à remplir par le chirurgien quand survient un EPR lors d’un PNO qui sera disponible sur Internet.
Le Pr Karem Slim, vice-président de la FCVD, exprime sa satisfaction sur la façon dont ces recommandations ont été élaborées, sur leur rapide applicabilité et sur l’accueil enthousiaste qu’elles ont reçu après des chirurgiens : « Avec ces nouvelles recommandations, le jeune chirurgien qui va s’installer en clinique appliquera des techniques chirurgicales validées et le chirurgien qui deviendra professeur enseignera une chirurgie optimale. »
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