Peut-être la fin d’un mythe. L’appendicectomie, longtemps considérée comme le traitement « gold standard » de l’appendicite, pourrait se faire détrôner par les antibiotiques. L’équipe du Dr Krishna Vadarhan montre dans une métaanalyse ayant inclus 900 patients au total que le traitement médical fait aussi bien que la chirurgie dans les formes non compliquées. Pour les auteurs, « débuter par les antibiotiques (...) en réévaluant le patient permettra d’éviter la plupart des appendicectomies, et de diminuer ainsi la morbidité ». Les chercheurs n’ont en effet constaté aucune différence entre antibiothérapie de première intention et appendicetomie immédiate, que ce soit en termes d’efficacité, de durée d’hospitalisation ou de formes compliquées. Il semble même que les antibiotiques diminuent le risque de complications, légèrement certes (de 31 %) mais de façon significative.
L’équipe de Nottingham a sélectionné quatre essais randomisés contrôlés comparant l’antibiothérapie à l’appendicectomie dans les formes non compliquées d’appendicite chez les adultes. Au total, 900 patients ont été inclus, 470 dans le groupe antibiotiques et 430 dans celui appendicectomie. Le critère principal de jugement était la survenue de complications notables, à savoir l’infection de paroi, la perforation et la péritonite. L’analyse a porté également sur des critères secondaires tels que la durée d’hospitalisation initiale, les réadmissions et l’efficacité du traitement.
Dans les 4 essais, le protocole du bras antibiotique consistait à administrer une antibiothérapie en ayant recours à la chirurgie si besoin par rapport à la chirurgie immédiate. Avec cette définition, chacun des bras a atteint 100 % de résolution de l’appendicite aiguë et de la maladie à un an. Si l’on considère le succès initial, l’antibiothérapie seule s’est révélée efficace dans 277 cas sur 438 (63 % des cas). Si l’on considère les récurrences et les complications, les choses sont encore différentes. Sur les 65 sujets ayant eu une appendicectomie après réadmission (20 %), 9 ont eu une forme perforée et 4 une forme gangrenée.
Pour le choix de l’antibiothérapie, deux associations ont été individualisées dans la métaanalyse : céfotaxime + métronidazole ou tinidazole et amoxicilline + acide clavulanique. Leur comparaison n’a pas retrouvé de différence significative. Les antibiotiques étaient administrés par voie intraveineuse les 24-48 premières heures avec un relais oral les 8 à 10 jours suivants. Pour les auteurs, la poursuite du traitement à domicile permet de diminuer la durée d’hospitalisation et, ainsi, la morbidité globale. Autre élément rassurant, le taux de perforation n’était pas supérieur dans le groupe antibiotiques par rapport au groupe chirurgie immédiate. Ce qui renforce l’idée que les appendicites perforées et non perforées correspondent à des cadres physiopathologiques distincts, où les formes non compliquées s’apparentent à des maladies telles que la diverticulite colique sensible aux antibiotiques.
BMJ 2012; 344:e2156
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