L’EFFICACITÉ de la trithérapie classique par la triade amoxicilline, clarithromycine et oméprazole est aujourd’hui, en 2011, d’environ 60 %, contre 90 % dans les années 1990, en raison de résistances à la clarithromycine (20 %). En revanche, l’efficacité de la quadrithérapie (comprenant donc le bismuth) ne paraît pas compromise par l’émergence de résistances au métronidazole, d’autant que celles-ci peuvent être dépassées en augmentant la dose et la durée de traitement. Les alternatives à la quadrithérapie incluant le bismuth sont des quadrithérapies comportant trois antibiotiques et un IPP, en thérapie séquentielle ou combinée, à risque élevé de résistances et d’addition d’effets indésirables.
Déployé sur 39 centres européens, incluant 438 patients dont l’infection était confirmée à la fois par un test respiratoire à l’urée et un test rapide à l’uréase, l’essai PYLERA a été conduit en ouvert, schémas d’administration différents obligent : une capsule « 3 en 1 » contenant du citrate de bismuth (140 mg), du métronidazole (125 mg) et une tétracycline (125 mg) 4 fois par jour, en association avec une prise biquotidienne d’oméprazole, pendant 10 jours, versus le schéma standard avec amoxicilline (500 mg), clarithromycine (500 mg) et oméprazole deux fois par jour pendant 7 jours.
Les taux d’éradication étaient de 88 % pour la quadrithérapie, de 55 % pour la trithérapie. Les effets secondaires étaient comparables dans les deux groupes, essentiellement gastro-intestinaux (dont diarrhées et mycoses) et troubles du système nerveux central (convulsions et paresthésies des extrémités), un profil de tolérance qui curieusement pourrait être différent selon que les quatre molécules sont administrées séparément ou dans une capsule combinée.
Au chapitre de la tolérance toujours, à la différence de ce qui se faisait dans les années 1970, le bismuth ici utilisé est un sous-citrate et non un sous-nitrate de bismuth. Les doses prescrites dans PYLERA sont de quelques centaines de milligrammes, sur une durée brève de 10 jours. Loin donc des conditions (dose de l’ordre du gramme, sur un mode chronique pour des colopathies fonctionnelles) qui l’avaient fait interdire en 1974 pour des cas d’encéphalopathies au bismuth. Ainsi, aucun signal de toxicité cérébrale n’a été relevé en huit ans de pharmacovigilance au Canada et aux États-Unis.
À la suite de la publication de l’étude PYLERA, une demande d’AMM européenne a été déposée, et la décision de l’Agence sera connue en juin 2012.
* Lancet 2011; 377: 905-13.
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