Métastases hépatiques : une pluridisciplinarité nécessaire

Le foie est le site métastatique le plus fréquent des tumeurs malignes, en particulier celles du tractus digestif. En effet, le drainage veineux fait du foie le site d’extension hématogène le plus courant. Jusqu’à 25 % des patients avec un cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au moment du diagnostic. De plus, 25 à 50 % des patients en développeront dans les trois ans après le diagnostic initial.

De multiples expertises indispensables

La prise en charge pluridisciplinaire a pour finalité de faire bénéficier le plus grand nombre de patients d’un geste de résection ou de destruction des lésions, dans un but curatif. « La résécabilité reste une notion difficile à établir, reconnaît le Dr Jérôme Loriau (hôpital Saint-Joseph, Paris). Son appréciation (nombre et localisation des lésions, efficacité des traitements préalables, etc.) diffère en fonction de l’expertise chirurgicale et de l’interprétation de la balance bénéfice/risque, renforçant la nécessité de décisions partagées. La pluridisciplinarité se retrouve à toutes les étapes : au moment du diagnostic, lors de l’élaboration du plan stratégique de traitement et de ses réévaluations régulières, y compris dans la gestion des complications. Un plan d’attaque ne se conçoit qu’en collaboration avec les diverses expertises radiologiques, chirurgicale et oncologique. Cela permet à un nombre croissant de patients d’entrer en rémission complète ou de prolonger leurs survies sans progression ».

Dès le départ, la chirurgie des tumeurs hépatiques concerne au plus près les radiologues expérimentés pour établir le diagnostic, à partir notamment de l’IRM avec séquence de diffusion pour ne pas méconnaître les lésions de petite taille. En cas de traitement néoadjuvant, la résection hépatique doit être effectuée dès que les métastases deviennent résécables. La collaboration avec les oncologues est ainsi indispensable, afin d’évaluer l’intérêt des différentes molécules, d’anticiper et de maîtriser leurs effets délétères sur le foie.

Préserver le tissu hépatique

S’agissant des gestes de résection hépatique, les approches mini-invasives (cœlioscopie) ont toutes leur place. De plus, lorsque la destruction percutanée constitue un meilleur compromis entre traitement et préservation du parenchyme, il faut pouvoir opter pour la radiofréquence, les micro-ondes ou l’électroporation. « Il ne faut pas oublier que le double objectif est de détruire ou de réséquer, tout en préservant au moins 30 à 40 % de tissu hépatique, rappelle le chirurgien digestif. Or, son fonctionnement peut être altéré par une maladie du foie associée ou de nombreuses chimiothérapies ». Ainsi, en cas de succession de lignes de chimiothérapie, il convient de se poser régulièrement la question de l’opportunité d’une exérèse chirurgicale, justifiée uniquement si elle est macroscopiquement complète. « On peut néanmoins être amené à pratiquer des hépatectomies en plusieurs temps opératoires, souligne le Dr Loriau. Il est par conséquent indispensable de définir une stratégie de concert avec les cancérologues, les radiologues et les chirurgiens dans ces situations ». En effet, une première hépatectomie permet d’obtenir un volume de foie sain, qui grossira. Ceci nécessite parfois l’embolisation radiologique de la veine porte de l’autre partie du foie, laquelle sera prélevée lors du second temps opératoire. Le radiologue interventionnel s’implique donc dans la stratégie de préparation de la chirurgie des métastases hépatiques, mais joue aussi un rôle clé dans la gestion des complications chirurgicales (15 à 45 % des cas). « Il n’est plus concevable aujourd’hui d’envisager le moindre geste de chirurgie hépatique sans radiologue interventionnel prêt à intervenir, estime le Dr Loriau, ou hépatogastroentérologue pour réaliser des gestes endoscopiques (prothèses biliaires, etc.) ».

Et pour les tumeurs non résécables ?

Lorsque la résection chirurgicale n’est pas envisageable, plusieurs lignes de traitements (irinotécan, oxaliplatine, cétuximab, bévacizumab, etc.) peuvent être associées dans une stratégie séquentielle pour rendre résécables les tumeurs. Enfin, le radiothérapeute est un autre intervenant clé du dispositif, avec l’apport du système de radiochirurgie robotisée CyberKnife, ou d’une radiothérapie stéréotaxique en cas de lésions hépatiques accessibles ni à la chirurgie, ni à la radiologie interventionnelle.