« Dans les MICI, nous avons aujourd’hui à notre disposition les anti-TNF (infliximab, adalimumab, et dans la RCH le golimumab également), un anticorps monoclonal (védolizumab) et un anti-IL12/23 (ustékinumab). Nous avons hâte d’avoir de nouveaux traitements. Les nouveautés vont surtout concerner la RCH », déclare le Pr Xavier Roblin (Saint-Étienne).
Dans la maladie de Crohn, le risankizumab, un inhibiteur de l’IL23 p19, a montré son efficacité en traitement d’induction, et d’entretien (étude FORTIFY) pour maintenir une rémission clinique et endoscopique au long cours, quel que soit le statut d’exposition antérieur aux biothérapies (patients naïfs ou réfractaires). « Actuellement, nous sommes dans l’attente de son autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, précise le Pr Roblin. Une étude face-face, rizankizumab versus ustékinumab, est également en cours. Les essais comparatifs directs sont nécessaires ».
C’est ainsi que l’étude SEAVUE a été récemment menée, afin de comparer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’ustékinumab, par rapport à l’adalimumab, chez les patients présentant une maladie de Crohn modérée à sévère, naïfs de biothérapie. « L’efficacité est équivalente, relève le Pr Roblin. Il n’y a pas de différence significative entre les deux molécules concernant les taux de rémission clinique à un an (près de 2/3 des patients) ».
Un autre anti-IL 23 p19, le mirikizumab, est efficace et bien toléré dans la RCH en traitement d’induction et d’entretien, d’après l’étude LUCENT.
Dans l’attente des inhibiteurs de JAK
En attendant la réévaluation des données de sécurité de la classe des inhibiteurs de JAK par les instances françaises et européennes, les études se poursuivent dans les MICI. Dans la maladie de Crohn, les résultats préliminaires d’une étude d’induction de phase 3, visant à évaluer l’innocuité et l’efficacité de l’upadacitinib, se sont montrés positifs. Les résultats en traitement d’entretien sont attendus pour la fin de l’année. « De même, dans la RCH, l’upadacitinib a montré son efficacité, en induction et en maintenance dans un l’essai de phase 3 randomisé U ACHIEVE. Un autre anti-JAK1, le filgotinib (à 200 mg/j), s’est également avéré efficace dans la RCH, en entretien, en cas de réponse au traitement d’induction (étude SELECTION). Nous attendons ces deux molécules car elles permettent une réponse très rapide, en moins d’une semaine. Dans les essais, aucune alerte significative n’a été rapportée en termes d’effets indésirables. Mais, cela nécessite des études en vraie vie », ajoute le spécialiste.
L’ozanimod toujours pas remboursé
L’ozanimod, un modulateur spécifique du récepteur des sphingosine-1-phosphate (S1P1), a obtenu des résultats positifs versus placebo dans l’étude TOUCHSTONE, en induction et en maintenance dans la RCH active modérée à sévère. Les patients de l’essai présentaient une réponse inadéquate, déficitaire, une intolérance à un traitement conventionnel ou à un agent biologique. « L’ozanimod a obtenu son AMM, mais il n’est pas encore remboursé en France. Des précautions sont nécessaires au niveau cardiaque (risque de bradyarythmies) et ophtalmologique (risque d’œdème maculaire et pulmonaire), mettent en garde le Pr Roblin. Son efficacité n’est pas encore établie dans la maladie de Crohn ».
Vers une combinaison de biothérapies ?
« On a besoin d’associations de biologiques, pour vraiment avoir un gain en efficacité. Dans la RCH, l’étude VEGA a évalué l’efficacité d’un traitement d’induction associant le guselkumab (GUS) et le golimumab (GOL), par rapport au GUS ou au GOL seul, chez des patients naïfs de traitement biologique. Les résultats montrent une réponse clinique, endoscopique, histologique, bien supérieure dans le groupe ayant reçu l’association », explique, avec espoir, le Pr Roblin.
De même, dans la maladie de Crohn, les premiers résultats de l’étude EXPLORER, évaluant une trithérapie (védolizumab, adalimumab et méthotrexate) chez des patients naïfs de biologiques, montrent un taux de rémission endoscopique et clinique intéressant, sans signal de sécurité apparent lié à ce schéma. Mais l’absence de bras contrôle limite la pertinence de cet essai.
Enfin, face à cet arsenal thérapeutique élargi, des questions se posent aujourd’hui : quelle serait la meilleure séquence thérapeutique ? Quel médicament utiliser en première ligne, sans répercussion sur l’efficacité de la seconde ligne ? Des études sont en cours…
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