Le Congrès européen de gastro-entérologie (United European Gastroenterology Week, 3 au 5 octobre) a fait la part belle cette année aux pathologies gastro-œsophagiennes, avec notamment une session dédiée au RGO réfractaire et ses écueils diagnostiques. Au programme également, plusieurs communications sur les « pièges » en hépato-gastro-entérologie, que ce soit dans l’interprétation des tests hépatiques ou dans la (sur)estimation des effets secondaires des IPP.
En cas de symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO), environ 30 à 40 % des patients ne sont pas ou que partiellement soulagés par le traitement de première intention par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP, simple voire double dose sur huit semaines). Pour la première fois, des experts européens et américains (European Society of Neurogastroenterology and Motility, American Neurogastroenterology and Motility Society) se sont mis autour de la table pour codifier la prise en charge de ces RGO réfractaires, et pointer les principaux écueils, dont le premier est… l’absence de RGO.
Les IPP pouvant être prescrits sans investigation complémentaire en cas de symptômes typiques de RGO (à l’exception des personnes de plus de 50 ans ou en cas de signes d’alarme comme une dysphagie, une anémie, etc.), de nombreux patients peuvent en effet avoir été traités sans explorations préalables.
Tout symptôme prolongé n’est pas RGO réfractaire
Si tel est le cas et que le RGO n’a jamais été prouvé, des explorations hors traitement pourront étayer le diagnostic en cas d’œsophagite modérée à sévère (grade C/D), de sténose peptique, d’œsophage de Barrett ou d’exposition acide totale supérieure à 6 % en pHmétrie. En revanche, si le RGO a été documenté, alors il va falloir démontrer que la persistance des symptômes est bien en lien avec un authentique RGO réfractaire défini par la persistance d’un reflux acide ou non acide en dépit d’un traitement par IPP. La première étape est de prescrire une endoscopie, visualisant une œsophagite modérée à sévère ou une sténose peptique. Si ce n’est pas le cas, l’examen clé est la pH-impédancemétrie sous IPP. Elle détecte les reflux acides et non acides. Deux situations prouvent alors la présence d’un RGO réfractaire : la pH-impédancemétrie met en évidence la persistance d’un reflux acide (exposition acide totale supérieure à 4 %) et/ou un nombre total d’épisodes de reflux acides et non acides supérieur à 80. Attention au cas particulier rencontré chez des patients qui présentent, en plus, des troubles fonctionnels œsophagiens (pyrosis fonctionnel, hypersensibilité au reflux) sans rapport avec un RGO persistant, alors qu’ils ont également un authentique RGO bien contrôlé sous traitement (syndrome de chevauchement).
L’endoscopie et la pHmétrie ou pH-impédancemétrie établiront que seulement deux tiers des patients avec symptômes réfractaires ont vraiment un RGO. Un chiffre à garder en mémoire car ces patients ne doivent pas poursuivre le traitement sans raison. Les autres ressentent des symptômes non liés au RGO (troubles fonctionnels œsophagiens, pathologie ORL, etc.).
Optimiser le traitement par IPP
Si le diagnostic se confirme, la prise en charge d’un authentique RGO réfractaire comprend les mesures hygiénodiététiques (perte de poids, surélévation de la tête du lit, délai d’au moins trois heures entre le dîner et le coucher) et l’optimisation du traitement par IPP. Elle consiste à prendre le traitement trente minutes avant le petit déjeuner (et/ou le dîner, ces molécules se fixant sur les pompes à protons activées en période postprandiale), à tester tous les IPP les uns après les autres, à doubler la dose (en deux prises), ainsi qu’à ajouter éventuellement aux IPP des antiacides, des alginates ou des protecteurs de la muqueuse.
Lorsque le reflux gastro-œsophagien réfractaire est dû à une défaillance de la barrière anti-reflux (hernie hiatale), la chirurgie anti-reflux de type fundoplicature cœlioscopique permet de restaurer une certaine efficacité. Les fundoplicatures endoscopiques sont en cours d’évaluation et le sphincter magnétique est peu utilisé en France en dépit de bons résultats à moyen terme. Si la barrière anti-reflux n’est pas en cause, il peut s’agir de manifestations fonctionnelles en lien avec une hypersensibilité œsophagienne, soulagées par des traitements modulateurs de la douleur (antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), voire pour certains patients par une chirurgie (fundoplicature).
Le piège des ruminations
Ce sont les premiers chiffres de prévalence parus sur le syndrome de rumination. Selon une enquête d’envergure présentée lors du congrès, 3,1 % de la population rumine, avec un âge moyen de 44,5 ans et une légère prédominance féminine (54,5 %).
Comme le souligne le Pr Magnus Simren (Suède), qui a coordonné l’enquête, ce syndrome n’est donc pas exceptionnel, particulièrement en cas de troubles anxiodépressifs et chez des patients se plaignant de troubles fonctionnels digestifs (dyspepsie, syndrome de l’intestin irritable).
Il s’agit d’un trouble fonctionnel digestif appartenant à la famille des désordres de l’interaction cerveau-intestin, caractérisé par des régurgitations alimentaires postprandiales précoces qui peuvent être soit recrachées, soit remastiquées, soit redégluties, sans nausées ni « haut-le-cœur ». Des contractions abdominales volontaires – mais inconscientes – font remonter le contenu gastrique vers l’œsophage et la cavité buccale.
Il faut distinguer les régurgitations provoquées par le syndrome de rumination des vomissements, lesquels sont un phénomène actif impliquant des mécanismes moteurs gastroduodénaux complexes coordonnés par le centre du vomissement (tronc cérébral). Pour leur part, les régurgitations sont un phénomène passif. Outre le syndrome de rumination, elles sont souvent liées à la position (signe du lacet, par exemple), témoignant d’une pathologie sous-jacente gastrique (stase gastrique), d’un RGO voire d’une pathologie œsophagienne comme l’achalasie (stase œsophagienne).
Méconnus et largement sous-diagnostiqués, les patients souffrant de rumination sont souvent adressés pour RGO réfractaire.
Une manométrie œsophagienne couplée à une impédancemétrie prolongée sur 30 à 60 minutes en postprandiale peut établir le diagnostic. La prise en charge est essentiellement comportementale. Elle repose sur la technique de respiration abdominale afin d’éviter les contractions intempestives de l’abdomen. Cette approche, assez simple, est efficace dans 80-90 % des cas (deux à quatre séances suffisent en général).