IL N’Y AVAIT « plus qu’à »... autant dire que tout restait à faire. Alors que les techniques chirurgicales et anesthésiques ont fait de grands progrès permettant une réhabilitation rapide postopératoire, « il n’existait aucun protocole spécifique pour les césariennes ». C’est ainsi que le Dr Frédéric Martin, anesthésiste à l’hôpital privé de Versailles, a mis en place une prise en charge standardisée pour les césariennes programmées dans son service, d’abord dans le cadre d’une étude et désormais de façon systématique.
« Au-delà des bénéfices mis en évidence dans notre étude contrôlée chez 64 patientes, c’est le retour très positif des patientes et des professionnels, qui a permis à la technique de s’implanter dans le service, explique-t-il. Les infirmières et les aide-soignantes, jour après jour au chevet des femmes et convaincues de l’utilité du protocole, ont mis "la pression" aux médecins réticents. Aujourd’hui, les anesthésistes doivent "se justifier" de faire autrement ».
Moins de morphine mais un TAP Block.
La chirurgie dite « fast track », qui permet une récupération précoce, est développée depuis les années 2000 par le danois Henrik Kehlet (voir « le Quotidien » du 21/02/13) grâce aux progrès des techniques chirurgicales et surtout anesthésiques. Par rapport à la méthode classique, le protocole de l’équipe versaillaise comprend une rachianesthésie allégée en morphinique et associée à un TAP Block en postopératoire immédiat, cette nouvelle technique d’anesthésie de paroi abdominale sous échographie, ainsi que la prévention systématique des nausées et vomissements et l’utilisation d’un ocytocique en injection unique (carbétocine).
« Les principaux objectifs sont simples, poursuit-il. Un lever précoce dès le jour de l’intervention pour l’habillage et la toilette, une ablation de la sonde urinaire dès la sortie de la salle de réveil, une déperfusion dès que possible, la reprise d’une alimentation légère dès J0 ». Pour un lever précoce, il faut surveiller de très près la qualité de l’analgésie « avec des évaluations pluri-quotidiennes par l’équipe infirmière ». L’analgésie est assurée par voie orale, sauf nausées et vomissements. Paracétamol et kétoprofène en première intention, morphine per os à libération immédiate dès que l’échelle de douleur est supérieure à 3. « L’une des grandes satisfactions de notre étude, c’est que le niveau de douleur était comparable au groupe conventionnel, alors que les patientes bougeaient et se déplaçaient bien plus tôt ».
Oublier la « sanction » chirurgicale.
Le protocole peut être proposé à toutes les femmes informées et candidates à une césarienne programmée. « Avec un lever précoce, les femmes oublient plus vite la sanction d’accoucher par voie chirurgicale, souligne le Dr Martin. Elles sont plus vite disponibles et autonomes pour s’occuper de leur nouveau-né. Pour les primipares en particulier, c’est les rapprocher le plus possible d’un accouchement naturel ». Contrairement à d’autres protocoles de réhabilitation précoce, la durée d’hospitalisation n’était pas plus courte. « La sortie est conditionnée par l’état de santé du nouveau-né. Une sortie à J2-J3 est envisageable avec un réseau ville-hôpital qui fonctionne et surtout si tel est le souhait de la maman ».
Quels freins pourraient-ils exister à la généralisation d’un protocole de ce type ? « Sur le plan technique, il n’y a pas besoin de compétences particulières ni infirmières ni anesthésiques, indique-t-il. En revanche, l’installation bouscule les habitudes établies. Au début, seule une minorité d’anesthésistes suivait ce protocole, nous sommes maintenant 7 sur 9, en sachant que les deux réfractaires sont à moins d’un an de la retraite ». Pour ce qui est du coût, l’investissement principal consiste en l’acquisition d’un appareil d’échographie pour le TAP Block. « Pour le reste, le surcoût de l’ocytocique doit être compensé par les antalgiques oraux et le gain de temps infirmier ». L’expérience à l’hôpital privé de Versailles devrait faire l’objet d’une présentation lors du congrès 2013 de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en septembre.
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