Dater
La première étape consiste à affirmer la réalité du syndrome inflammatoire et à le dater. La vitesse de sédimentation (VS), essentielle, ne représente un signe d’alerte que si elle est supérieure à 100. De plus, même chez un patient malade, elle peut être normale. Les marqueurs sériques et plasmatiques permettent d’évaluer l’ancienneté du syndrome inflammatoire. Les plus utilisés en routine sont la CRP (qui monte en quelques heures puis redescend très vite), le fibrinogène, l’haptoglobine et l’électrophorèse des protides ; ces trois derniers marqueurs variant plus lentement. Le marqueur de choix est le fibrinogène ; supérieur à 4,6 g/l (pour une normale entre 2 à 4 g), il traduit une pathologie datant de deux semaines. Cette démarche permet d’identifier des syndromes inflammatoires en voie de guérison. Une augmentation de l’haptoglobine guide vers une anémie hémolytique ou une hémolyse.
Infection, maladie de système, tumeur, thrombose
S’il existe un syndrome inflammatoire prolongé sans signe clinique (hormis une perte de poids et une fatigue), les hypothèses diagnostiques les plus probables sont les infections, les maladies de système, les tumeurs et les thromboses. Devant tout signe faisant supposer un syndrome infectieux, une hémoculture doit être réalisée. Le bilan comporte également la recherche d’éléments cliniques inapparents par l’examen du patient complètement déshabillé.
Scanner
Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est l’examen à faire en première intention. Sa sensibilité est modeste (20 à 25 %) mais il permet d’emblée des diagnostics faciles (tumeur du rein…). Sa lecture doit être soigneuse car il existe des pièges diagnostiques. La vraie révolution est représentée par l’imagerie isotopique sans pour autant oublier la classique scintigraphie.
Pet-Scan
L’examen qui aujourd’hui a changé la façon d’agir face à un syndrome inflammatoire est le Pet-Scan. Cet examen très sensible permet de mettre en évidence les éléments non vus cliniquement et il augmente considérablement la sensibilité de la clinique et du scanner. Le Pet-scan permet de détecter précocement des lésions profondes et des lésions infracliniques, de sélectionner et de hiérarchiser la séquence d’examens qui vont suivre (dont certains peuvent être plus intrusifs) et de les orienter au mieux. L’IRM ne trouve aujourd’hui sa place dans l’exploration du syndrome inflammatoire que si une suspicion de localisation a pu être précisément mise en évidence.
D’après la communication du Pr F. Boué (hôpital Antoine-Béclère, Clamart), dans le cadre du 6e Printemps de Bicêtre, organisé par l’Université Paris-Sud 11 et la Faculté de Médecine Paris-Sud, avec le soutien des Laboratoires sanofi-aventis.
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