L'élévation de troponine avait déjà été associée à un mauvais pronostic dans les insuffisances respiratoires aiguës (IRA) liées il y a 20 ans à un coronavirus proche du Covid-19. Dans la pandémie actuelle, c'est à nouveau le cas. L'élévation est associée au développement de formes sévères de la maladie. Et quand cette élévation est associée à des anomalies échocardiographies, c'est encore pire. Une étude italo-américaine montre en effet que le risque de décès intra-hospitalier, au sein d'une cohorte de patients plutôt à risque hospitalisés pour Covid-19, est quasiment quadruplé chez les sujets ayant à la fois une élévation de troponine et des anomalies échographiques, par comparaison à ceux sans élévation de troponine ni anomalie cardiaque (1).
Plus de 300 sujets hospitalisés à relativement haut risque
L'étude menée entre mars et mai 2020, dans 7 hôpitaux situés à New York et Milan, porte sur 305 sujets hospitalisés pour Covid-19 ayant bénéficié d'un dosage de troponine, d'un ECG et d'une échographie transœsophagienne réalisée en général autour du 4e jour, motivée par la troponine et/ou des douleurs thoraciques.
Ces patients, dont 67 % d'hommes, ont 63 ans d'âge moyen et un IMC moyen de 28 kg/m2. Parmi eux, 44 % sont passés en réanimation et 34 % ont eu besoin de ventilation mécanique.
Après un séjour médian de 14 jours, 18,7 % d'entre eux sont décédés. Mais ce taux de décès varie largement en fonction de la présence ou pas d'atteinte cardiaque attestée par une élévation de troponine, associée ou pas à des anomalies cardiaques à l'échographie.
Une large gamme d'anomalies échocardiographiques
Dans cette cohorte, 62 % des sujets présentent une élévation de la troponine survenant dès l'entrée (39 %) ou au décours de l'hospitalisation (23 %).
À l'échocardiographie transœsophagienne, 65 % des patients avec troponine élevée ont des anomalies versus 22 % de ceux à troponine normale. Les anomalies associées à une troponine élevée sont variées. On retrouve 24 % d'anomalies du mur ventriculaire gauche, 18 % de dysfonctions ventriculaires gauches, 13 % de dysfonctions de grade II-III de la diastole ventriculaire gauche, 26 % de dysfonctions ventriculaires droites et 7 % d'effusions péricardiques.
Des facteurs de mauvais pronostic
Les atteintes cardiaques pèsent lourdement sur le pronostic. Dans cette cohorte la mortalité intra-hospitalière est de 3 % en absence d'élévation de troponine versus 27,5 % lors de troponine élevée. Plus précisément la mortalité est de 18 % lors de troponine élevée sans anomalie échographique. Elle passe à 35 % quand des anomalies échographiques sont associées à une élévation de troponine.
« Après multiples ajustements, le risque relatif de décès chez les sujets porteurs d'élévation de la troponine et d'anomalies échographiques est quasi multiplié par 4 (RR = 3,87 ; 1,27-11,80) par comparaison aux sujets à troponine et échographie normales », résument les auteurs. En revanche, la différence reste à la limite de la significativité dans cette petite cohorte quand les sujets ont une troponine élevée sans anomalie échographique.
« Même si cette cohorte est biaisée, puisqu'elle ne rassemble que des patients ayant bénéficié d'une échographie transœsophagienne, elle est très intéressante, commentent les éditorialistes. Elle montre qu'en cas de signes d'atteintes cardiaques, l'échographie est très utile pour préciser le pronostic des patients, voire leur potentielle prise en charge. Désormais aux USA dans certaines ligues sportives, cette échographie est systématiquement réalisée aux athlètes en post-Covid-19 pour dépister les myocardites et autres anomalies associées à la maladie. Au-delà, ce résultat plaide aussi pour un suivi à long terme de ces anomalies pour préciser leur devenir » (2).
(1) G Giustino et al. Characterization of Myocardial Injury in Patients With COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020;76:2043–55.
(2) CJ Lavie, F Sanchis-Gomar. Cardiac Injury in COVID-19–Echoing Prognostication. J Am Coll Cardiol 2020;76:2056-9.
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