L’apport de la neuropsychanalyse

SI SON HISTORIQUE est ancien puisque les théories de Freud en découlent, le courant neuropsychanalytique, terrain de rencontre des neurosciences et de la psychanalyse, connaît un essor depuis une quinzaine d’années, notamment sous l’impulsion de l’américain Mark Solms.

En France, ce concept a été tout d’abord surtout développé en pédopsychiatrie, grâce à Bernard Golse et Lisa Ouss et, de manière plus complexe chez l’adulte, notamment par Nicolas Danziger dans la prise en charge de la douleur, également dans le cadre de la prise en charge de patients présentant des troubles neuropsychologiques d’origine non dégénérative, en particulier des sujets cérébrolésés, grâce au Pr Widlöcher.

« S’est posée la question de l’accompagnement de ces patients qui ont des lésions frontales et/ou temporales et qui présentent des troubles de l’émotion, du cours de la pensée et de la mentalisation », explique le Dr Catherine Fayada. Il existe des troubles à caractère organique et des réaménagements psychiques mixtes et complexes. Il est dans ce contexte important de connaître les corrélations anatomo-cliniques.

On peut ainsi observer des syndromes de stress post-traumatiques qui sont moins liés aux conditions du traumatisme qu’aux conditions d’émergence subjective à la suite du traumatisme.

Il peut y avoir des aménagements du style de personnalité, avec une modification des composantes expressives, le patient « change de personnalité ». Ces observations interrogent la dépendance car le patient est dépendant d’un référent, non seulement pour les actes de la vie quotidienne, mais aussi pour la pensée de ces actes. Cela peut conduire à une décompensation spécifique à l’histoire du patient et de sa famille, la décompensation jouant un rôle dans la nature des troubles.

Repenser les prises en charge.

« La méconnaissance de ces situations complexes aboutit fréquemment à l’échec des prises en charge habituelles, voire à l’absence de toute prise en charge, les sujets apathiques, par exemple, ayant été pendant longtemps récusés de la psychothérapie. Or, si le patient ne bénéficie pas d’une approche psychothérapeutique adaptée, il ne progressera pas », insiste le Dr Fayada, qui reconnaît que les connaissances dans ce domaine ne sont pas encore matures, pas plus que leur transmission. « À l’inverse, lorsque les troubles psychiques sont considérés, on assiste à de véritables surprises en termes d’évolution chez certains patients, avec des levées d’inhibition et des reprises de fonction mentale-correspondant à des levées de défense-spectaculaires. Dans notre démarche, nous questionnons le noyau propre de chaque sujet, en quelque sorte, nous remobilisons quelque chose de ce qu’ils sont depuis toujours ».

Les psychiatres peuvent être amenés à rencontrer ces patients, soit dans un contexte aigu de crise majeure du comportement, pouvant imposer une hospitalisation pour sédation, soit pour des symptômes allant de l’apathie majeure à la violence, avec d’ailleurs un risque de violence réciproque dans les familles. « En cas de syndrome frontal, l’évolution se fait volontiers vers un syndrome dépressif avec un risque suicidaire majoré par rapport à la population générale », note le Dr Fayada.

Les atteintes légères à modérées restent aujourd’hui sous-diagnostiquées, alors qu’elles entraînent parfois une souffrance psychique majeure. La notion d’antécédents de traumatisme crânien doit conduire à faire réaliser un bilan spécialisé et à proposer une prise en charge spécifique « dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire et supervisée », conclut le Dr Fayada.

D’après un entretien avec le Dr Catherine Fayada, service de neurologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.