AU-DELÀ DU DÉLIRE, des troubles de la pensée et du comportement sur lesquels se fonde le diagnostic, les patients souffrants de schizophrénie présentent une détérioration de leurs capacités fonctionnelles liées à la présence de troubles cognitifs. Cette dégradation est à l’origine d’un handicap, voire d’une désinsertion sociale. Améliorer les fonctions cognitives chez ces patients représente donc un enjeu majeur pour le pronostic social. Or, la psychothérapie et les psychotropes, dont l’usage reste bien sûr indispensable dans la prise en charge de la schizophrénie, ne sont que peu efficaces sur les déficits cognitifs. Le concept de remédiation cognitive, utilisé dès les années 1950 chez des patients cérébrolésés, n’a été que plus tardivement développé en psychiatrie, et appliqué en particulier dans la schizophrénie. Des programmes de remédiation cognitive ont été validés au cours de la dernière décennie. « Il s’agit d’une approche dont la structuration est très récente, ce qui explique sa faible implantation dans notre pays », précise le Pr Nicolas Franck, responsable du seul diplôme universitaire proposé aujourd’hui en France, à l’université de Lyon. Ce DU, qui compte quelque 25 inscrits cette année, forme des thérapeutes en remédiation cognitive : médecins, mais surtout infirmiers et psychologues, l’idée étant, après une indication initiale posée par le psychiatre et un bilan précis des troubles effectué par un neuropsychologue, de déléguer la mise en œuvre du programme individuel ou de groupe à d’autres soignants, en général des infirmiers. « Il s’agit de soins et non pas de pédagogie spécialisée, il y a parfois confusion », insiste le Pr Franck.
La remédiation cognitive s’applique chez des personnes dont l’état clinique est stable, avec un traitement pharmacologique à dose minimale efficace. Elle doit en effet s’inscrire dans une démarche positive et volontaire du patient, qui doit être capable de se concentrer tout au long des séances, dont la durée varie de 30 à 90 minutes.
Un programme individualisé.
L’évaluation neuropsychologique permet de cerner précisément les déficits présents par le patient afin de proposer un programme adapté spécifiquement au déficit. En effet, plusieurs domaines peuvent être atteints de façon hétérogène d’un sujet à un autre : vitesse de traitement de l’information, attention et vigilance, mémoire de travail, composants verbaux et/ou visuels de la mémoire et de l’apprentissage, raisonnement et résolution de problèmes et enfin cognition sociale. « L’objectif principal est concret : améliorer la vie du patient par une meilleure insertion professionnelle, une meilleure estime de soi et une meilleure qualité de vie ». Ce sont sur ces paramètres que différents programmes de remédiation ont fait la preuve de leur efficacité, tel que le programme RECOS (REmédiation COgnitive pour jeunes psychotiques/schizophrènes), validé par une étude menée sur 140 patients en France et en Suisse. De même, une méta analyse portant sur une trentaine d’études ayant inclus plus de 1 300 patients confirme les bénéfices du programme IPT (Integrated Psychological Therapy) sur les symptômes, le fonctionnement psychosocial et la cognition.
« Plusieurs centaines de milliers de patients devraient potentiellement bénéficier de cette approche, complémentaire de la psychothérapie et du traitement pharmacologique, et nous devons travailler afin que la remédiation cognitive soit disponible pour le plus grand nombre, explique le Pr Franck, qui souligne la nécessité de former plus de soignants et le besoin de poursuivre la structuration au niveau national, afin que les techniques utilisées soient normalisées. »
D’après un entretien avec le Pr Nicolas Franck Centre hospitalier Le Vinatier, Lyon.
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