Migraine : gépants et ditans ont un intérêt mais limité, les triptans sous-utilisés

Gépants et ditans, les derniers traitements de la crise migraineuse, n'apportent que peu d'avantages par rapport aux antalgiques existants jusque-là, en particulier les triptans, conclut une vaste étude publiée ce 18 septembre dans le BMJ.

« L'élétriptan, le rizatriptan, le sumatriptan et le zolmitriptan sont plus efficaces que des médicaments plus chers et qui viennent d'être mis sur le marché : le lasmiditan, le rimégépant et l'ubrogépant », conclut cette méta-analyse. En France, le remboursement des gépants et des ditans est réclamé par les associations de patients, dont la Voix des migraineux, pour les patients ayant une contre-indication aux triptans.

Ce travail ne s'intéresse qu'aux médicaments utilisés dans la crise migraineuse, et non à ceux employés comme traitement de fond. L’intérêt de l'étude est d'avoir inclus 137 essais randomisés contre placebo, totalisant plus de 89 000 patients, pour comparer les médicaments. Ont ainsi été évalués des triptans, le lasmaditan, le paracétamol, l’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, ibuprofène, naproxène, célécoxib).

Pour cette pathologie extrêmement commune puisqu’elle frappe plus d'un milliard de personnes dans le monde, les antalgiques anti-inflammatoires, type aspirine et ibuprofène, sont utilisés ainsi que les triptans depuis plus de 20 ans, efficaces mais contre-indiqués en cas d’antécédent cardio-vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, HTA non stabilisée, syndrome de Wolff-Parkinson-White).

À cela s'ajoute depuis quelques années une nouvelle génération de médicaments. Les « gépants », comme le rimégépant (Vydura de Pfizer) et l'ubrogépant (Ubrelvy d’Abbvie), empêchent la fixation du CGRP sur son récepteur (pour rappel, les anticorps monclonaux anti-CGRP injectables sont utilisés pour le traitement de fond). S'y ajoutent les ditans, dont le lasmiditan (Reyvow d'Eli Lilly), dont le mécanisme est proche des triptans mais plus spécifique (sans effet vasculaire).

Une place en troisième intention

Pour la chercheuse Eloisa Rubio-Beltran, du King’s College London, interrogée par le Science Media Centre : « Ce travail était très attendu, il aura un impact non seulement pour la recherche mais aussi pour les recommandations dans la migraine et les décisions de santé. Les futurs essais devraient évaluer l’efficacité des nouveaux médicaments, pas seulement en comparaison au placebo, mais aussi avec les traitements actuels. »

Au final, « même si l'arrivée récente du lasmiditan, du rimégépant et de l'ubrogépant donne plus d'options face aux crises de migraine, le coût élevé de ces nouveaux médicaments, ainsi que des effets secondaires conséquents pour le lasmiditan (vertiges, sédation, paresthésies, NDLR), plaident pour les réserver en troisième option », concluent les chercheurs. « Ces nouveaux médicaments n’ont pas été développés pour se substituer aux triptans mais pour élargir l’arsenal thérapeutique », enchérit la chercheuse londonienne.

Les auteurs recommandent ainsi d'envisager d'abord de prescrire des triptans, les jugeant sous-utilisés au vu de leur efficacité. Le Pr Peter Goadsby, neurologue au King’s College London, abonde, estimant que « le principal message à retenir de cette étude de bonne qualité est que les triptans restent sous-utilisés dans la migraine ». Et, si les triptans ne sont pas souhaitables notamment en raison de leurs risques cardiovasculaires chez certains patients, les auteurs conseillent de privilégier d’abord des antalgiques comme l'aspirine et l'ibuprofène.