Hiérarchie des investigations rétiniennes

L’EXAMEN BIOMICROSCOPIQUE du fond d’œil avec mesure de l’acuité visuelle doit rester l’examen de référence dictant une éventuelle séquence d’examens complémentaires. Les rétinographies du pôle postérieur restent très informatives. Les clichés couleurs permettent l’analyse et le suivi de papilles ou de maculopathies liées à l’âge. Le dépistage des rétinopathies diabétiques débutantes est assuré par la réalisation de deux photographies centrées sur la macula et la papille. Les clichés monochromatiques, verts ou bleus, documentent une maladie de l’interface vitréo-maculaire (MER, TM), une hémorragie rétinienne, un amincissement des fibres optiques ou une modification du pigment xanthophile. Les clichés en lumière rouge gardent tout leur intérêt dans l’exploration de lésions pigmentées plus profondes. Les clichés en autofluorescence sont principalement indiqués dans l’exploration des druses papillaires superficiels, des dépôts de matériel intra et/ou sous-rétinien, mais aussi pour l’analyse de l’extension prévisible des plages d’atrophies de l’épithélium pigmenté. Les rétinographies, couplés à l’OCT, permettent également un suivi mensuel des DMLA exsudatives traitées par cycle d’anti-VEGF. Ainsi, l’apparition ou la persistance d’une hémorragie maculaire peut imposer un retraitement. Ces clichés documentent également d’autres complications : déchirure de l’épithélium pigmenté, hématome sous-épithélial.

L’angiographie à la fluorescéine est l’examen dynamique permettant l’exploration du réseau vasculaire rétinien. Examen de première intention dans les pathologies occlusives pour la recherche d’ischémie, il est également nécessaire lors du bilan initial des dégénérescences maculaires liées à l’âge (DMLA) et lors du suivi de situations complexes. Il est également réalisé dans le bilan des dystrophies maculaires, qu’elles soient ou non héréditaires. D’autres indications sont également courantes : oedèmes maculaires nécéssitant une photocoagulation, hémoglobinopathies, vascularites, uvéites postérieures, etc.

L’angiographie au vert d’infracyanine (ICG) a vu ses indications se réduire depuis la quasi-disparition de la photocoagulation laser dans le traitement de la DMLA au profit des traitements injectés d’anti-VEGF. Elle garde néanmoins des indications : anastomoses choriorétiniennes matérialisées par un « hot spot » souvent mal visible en fluorescéine, vasculopathies choroïdiennes polypoïdales dont le traitement par photocoagulation thermique et/ou photothérapie dynamique « ICG-guidé » semble plus efficace que la monothérapie d’anti-VEGF. L’ICG reste également un examen indispensable pour de nombreuses maladies inflammatoires dont le signal (hyper ou hypofluorescence) est essentiellement choroïdien : choroïdite multifocale, choriorétinopathies séreuses, choroïdite serpignineuse, choriorétinite de Birdshot, syndrome des taches blanches évanescentes (MEWDS), épithéliopathie rétinienne diffuse et épithéliopathies en plaques. L’ICG demeure également utile pour le diagnostic des tumeurs choroïdiennes et de l’épithélium pigmentaire au premier rang desquelles l’hémangiome choroïdien (wash-out caractéristique), mais aussi les mélanomes et métastases. La séquence d’imagerie permet de confirmer la vascularisation typique intra-lésionelle hyperfluorescente présente dès les temps précoces. Dans l’ensemble de ses formes, le binôme échographie en mode B-ICG est à privilégier comme bilan initial.

La tomographie en cohérence optique (OCT) est devenue l’examen anatomique rétinien par excellence. Il permet, avec une grande sensibilité, de diagnostiquer des modifications morphologiques de la macula (membrane épirétinienne, trou maculaire, fovéoschisis), ainsi que de l’interface (vitréoschisis, syndrome de traction vitréofovéolaire, décollement postérieur du vitré [DPV], etc.). L’OCT permet de préciser les signes indirects principaux des DMLA exsudatives par la présence de fluide intrarétinien (diffus ou kystique) et sous-rétinien (décollement séreux rétinien, décollement de l’épithélium pigmentaire [DEP]). L’analyse quantitative du profil maculaire participe au suivi et aux indications de retraitement. L’OCT assure le suivi précis des maculopathies oedémateuses diabétiques et veineuses traitées par IVT de corticoïdes (triamcinolone, dexaméthasone) ou d’anti-VEGF (ranibizumab ou bévacizumab) et élimine les formes tractionnelles.

L’échographie reste incontournable en présence de troubles des milieux empêchant l’accès au fond d’œil. Elle est utile dans l’exploration des décollements postérieurs du vitré pathologiques, en particulier dans l’examen de la base du vitré. Elle offre également la possibilité de différencier un rétinoschisis d’un décollement de rétine chronique et garde toute sa place dans l’exploration des tumeurs oculaires.

Un mot de l’électrorétinogramme dont la principale indication reste les maladies rétiniennes héréditaires. Pour les atteintes toxiques en particulier par antipaludéens de synthèse, son indication a été restreinte au profit de l’examen campimétrique des 10 degrés centraux.

Primum non nocere.

En résumé, le choix de l’investigation rétinienne dépend du diagnostic pressenti par l’examen clinique. L’examen le moins invasif initie souvent la séquence, éventuellement complété d’une imagerie plus invasive en fonction des informations recherchées car primum non noncere ! L’imagerie rétinienne frontale (rétinophotographie, angiographie) couplée à la tomographie (OCT) permet une appréciation optimisée 3D de l’anatomie rétinienne tissulaire et vasculaire. Elles restent néanmoins insuffisantes pour l’examen de l’extrême périphérie où la biomicroscopie (V3M) et l’échographie B sont, à cet égard, bien plus performantes. Notre analyse de la rétine s’est considérablement affinée. Dans tous les cas, un « dogme » fait son chemin : d’abord l’analyse clinique séméiologique, ensuite la preuve par l’image.

*Centre hospitalier intercommunal de Créteil et Centre Explore Vision, Paris.

**Hôpital Foch, Suresnes et Centre Explore Vision, Paris.