Dilatation et myotomie sont à égalité

L’ACHALASIE ou méga-œsophage idiopathique est une affection d’origine neurogène d’étiologie inconnue, avec un trouble moteur consistant en une absence du péristaltisme combinée à une relaxation défectueuse du sphincter inférieur de l’œsophage. Le trouble se caractérise cliniquement par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des régurgitations d’aliments non digérés.

La dilatation endoscopique pneumatique à répétition a constitué le traitement de choix pendant de nombreuses années, conduisant au succès thérapeutique dans 70 à 80 % des cas. Avec l’introduction de la chirurgie mini-invasive, la myotomie de Heller laparoscopique combinée à une fundoplication (procédure anti-reflux) a gagné de l’intérêt.

Une comparaison des deux méthodes de traitement a été réalisée dans le cadre d’une étude multicentrique et randomisée, où 201 patients ont été assignés à être traités soit par dilatation endoscopique pneumatique, soit par approche de Heller avec fundoplication de Dor. Les patients devaient être traités pour leur premier diagnostic d’achalasie, la symptomatologie incluant une perte de poids, une dysphagie, des douleurs rétrosternales et des régurgitations.

Pas de différence significative.

Au total, 201 patients ont été inclus et évalués sur l’échelle d’Eckardt, cotant l’importance des symptômes de 1 à 12. Le suivi moyen a été de 43 mois. L’analyse en intention de traiter ne montre pas de différence significative entre les deux groupes pour le critère principal d’évaluation : une chute de 3 points au moins du score d’Eckardt.

Pour la dilatation pneumatique, le succès thérapeutique est de 90 % après un an et de 86 % après deux ans, non significativement différent de celui obtenu avec la myotomie de Heller, qui est de 93 % à un an et 90 % à deux ans (p = 0,46).

À deux ans, il n’y a pas de différences entre les deux groupes pour ce qui est de la pression au sphincter inférieur de l’œsophage, ni pour la réplétion de l’œsophage à l’examen évaluant la hauteur de la colonne barytée, ni pour la qualité de la vie.

Une perforation de l’œsophage est survenue chez 4 % des patients pendant la dilatation, tandis que des déchirures muqueuses ont compliqué 12 % des interventions de Heller.

Une exposition anormale de l’œsophage à l’acidité est observée chez respectivement 15 % et 23 % des patients dans les deux groupes.

N Engl J Med 12 mai 2011, p. 1807-1816.