Moins connus que les calculs rénaux, les calculs salivaires touchent un patient sur 10 000. À l’hôpital Larrey au CHU de Toulouse, l’équipe du Pr Sébastien Vergez a acquis en quelques années une expertise sur le sujet, qui lui a valu deux récentes publications (1,2).
« Ce calcul qui se forme dans un canal excréteur de la glande salivaire concerne dans 80 % des cas la glande submandibulaire et empêche l’excrétion de la salive au cours des repas », décrit au « Quotidien » le Pr Vergez. Pour les patients, les premiers signes sont mécaniques avec un gonflement (hernie salivaire), qui s’accompagne parfois d’une douleur (colique salivaire) et qui peut être suivi de complications infectieuses.
Dans les phases les plus précoces, les patients ne salivent pas forcément davantage. « De même, certains d’entre eux restent totalement asymptomatiques pendant des années, malgré une lithiase qui peut atteindre un centimètre, alors que d’autres ressentent une vive douleur avec un calcul de deux millimètres », poursuit le chirurgien ORL.
Une chirurgie robotique associée à la sialendoscopie
Pour la prise en charge d’un calcul salivaire, l’équipe toulousaine intervient en première intention par sialendoscopie. « Nous introduisons des sialendoscopes d’un millimètre par la papille du canal de Wharton et retirons les lithiases flottantes dans le canal par voie strictement endoscopique », décrit-il. Et pour retirer les lithiases enclavées, l’équipe combine une approche sialendoscopique et une dissection endobuccale après incision de la muqueuse du plancher buccal. « Dans les deux cas, devant un calcul salivaire, la préservation de la glande salivaire est la règle. Il n’y a pas lieu de prévoir une exérèse de la glande submandibulaire comme cela a pu être largement fait par le passé », pointe le chirurgien.
Concernant les calculs trop volumineux et compliqués à extraire par simple endoscopie, l’équipe se distingue donc en pratiquant une chirurgie robot-assistée. L'abord de la lithiase situé sur le hile peut représenter un réel défi dans certains cas et entraîner une gêne chirurgicale importante, ce qui peut augmenter le risque de lésion du nerf lingual.
« Lorsque le calcul est profondément enclavé dans la glande submandibulaire, il ne peut pas sortir par endoscope seul par la papille, observe le Pr Vergez. Nous pratiquons alors une incision du plancher buccal postérieur avec un robot chirurgical en regard du calcul, puis nous allons jusqu’au bassinet de la glande submandibulaire pour le retirer. Nous repassons ensuite le sialendoscope pour vérifier l’absence d’autre calcul ou de reste de fragments. » Cette technique combinée, pratiquée en ambulatoire sous anesthésie générale, se révèle particulièrement utile pour les patients dont l’anatomie buccale étroite et profonde complique le geste chirurgical classique par voie buccale.
Avec cette intervention, à peine plus longue, les suites opératoires sont moins douloureuses.
Pour les lithiases parotidiennes, la neuronavigation en complément
Pour les patients présentant des lithiases parotidiennes postérieures enclavées et volumineuses, les chirurgiens n’ont parfois pas d’autre choix que d’associer au repérage sialendoscopique une incision de la joue, sachant que la dissection parotidienne guidée par illumination comporte un risque de lésion du nerf facial.
Dans ces cas, l’équipe toulousaine démontre l’intérêt d’associer la neuronavigation, une technique habituellement utilisée en chirurgie endoscopique endonasale de la base du crâne. « Ce dispositif nous permet de progresser en temps réel dans notre dissection vers la lithiase. Nous sommes guidés par les images scanner du patient, comme un GPS, en plus de la transillumination, afin de gagner en précision », décrypte le Pr Vergez.
Si la navigation peut être un complément de la transillumination, susceptible d'améliorer le confort et la sécurité opératoire, elle ne se substitue pas à la sialendoscopie en première intention, précise l'équipe dans un communiqué. Mais « en cas de sténose canalaire infranchissable, empêchant le repérage sialendoscopique, la neuronavigation pourrait être une alternative thérapeutique avant la parotidectomie », est-il suggéré.
(1) S. Vergez et al., European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, novembre 2020. DOI : 10.1016/j.anorl.2020.11.016
(2) O. Foucque et al., European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, août 2021. DOI: 10.1016/j.anorl.2021.08.009
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