La morphine orale n’est pas une bonne alternative à la codéine pour la prise en charge de la douleur post-amygdalectomie chez l’enfant. Les recommandations 2014 de la Société française d’ORL (SFORL) l’avaient déjà spécifié, une étude dans « Pediatrics » menée par le programme Motherisk à l’Hospital for Sick Children confirme le bien-fondé de cette position. L’ibuprofène, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) doté d’une bonne efficacité antalgique et dénué d’effets secondaires graves, est une bonne option.
L’exclusion de la codéine en postopératoire de l’amygdalectomie chez l’enfant, par la FDA américaine en février 2013 puis par l’Agence Européenne du médicament (EMA) en avril 2013, a compliqué la prise en charge de la douleur postopératoire. Plusieurs données ont mis en évidence une surmortalité et des risques de détresse respiratoire avec la codéine, jusque-là très prescrite dans l’indication.
Les enfants présentant un SAOS préopératoire
Dans le contexte post-opéraoire d’une amygdalectomie, les médicaments antalgiques doivent se soumettre à des impératifs particuliers liés à l’indication : la triade complexe douleur-vomissements-saignements et le risque de dépression respiratoire chez les enfants présentant un syndrome d’apnées obstrutives du sommeil (SAOS).
Si la morphine orale est l’antalgique de référence des douleurs d’intensité sévère, la SFORL avait estimé que le ratio bénéfice/risque n’était pas favorable dans le contexte post-amygdalectomie chez l’enfant. Les arguments principaux étaient d’une part la sensibilité des jeunes enfants présentant un SAOS préopératoire et de l’autre une galénique encore peu adaptée exposant à un risque d’erreur de dose. Aux États-Unis, en l’absence de recommandations officielles, de nombreux centres ont eu recours à la morphine orale.
L’associaiton ibuprofène et paracétamol à privilégier
L’étude a inclus 91 enfants âgés de 1 à 10 ans entre septembre 2012 et janvier 2014. Les enfants étaient randomisés soit dans le groupe morphine orale + paracétamol, soit dans le groupe ibuprofène+paracétamol. La saturation en oxygène et les apnées étaient mesurées à domicile par un oxymètre portable. La douleur était évaluée de J1 à J5 postopératoire par les parents à l’aide de deux échelles validées, l’Objective Pain Scale et la Faces Scale.
Comme la SFORL, l’étude de « Pediatrics » conclut que l’association paracétamol per os et ibuprofène est une option intéressante et sans risques de dépression respiratoire. La SFORL souligne que le traitement multimodal de la douleur est particulièrement important dans ce contexte. Le paracétamol est administré de façon systématique à horaires programmés.
Si le risque hémorragique est accru pour diverses raisons (troubles de l’hémostase, difficultés chirurgicales, etc), un schéma comprenant du tramadol pourrait être privilégié. La société savante demande que soient également évalués l’association à de la dexaméthasone peropératoire et les corticoïdes per os.
Pediatrics, publié en ligne le 26 janvier 2015
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