Confusion de dosettes

L’Afssaps a été informée d’un cas de confusion entre deux dosettes (unidoses) de chlorhexidine et de sérum physiologique chez un nourrisson de deux mois, ayant entraîné des convulsions. Il avait reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, de la chlorhexidine à la place de sérum physiologique. Il est aujourd’hui en bonne santé.

Des confusions entre ces petites dosettes ont déjà été rapportées à l’Afssaps, qui a mis en place un groupe de travail sur des mesures destinées à éviter de telles confusions.

L’Agence rappelle que l’utilisation des unidoses nécessite une lecture attentive de l’étiquette avant l’administration pour éviter tout risque de confusion.