Dans le diabète de type 1 (DT1), une insulinothérapie avec un contrôle glycémique strict est indispensable pour éviter les complications à long terme. Le traitement par insuline expose à un risque d’hypoglycémies, parfois sévères pouvant mettre en jeu le pronostic vital, ou non sévères mais trop fréquentes, en particulier chez l’enfant.
Pour réduire ce risque, tout en améliorant le contrôle glycémique, de nombreuses avancées ont été réalisées au cours des trois dernières décennies, tant dans le type d’insuline utilisée que dans leur mode d’administration ou dans modalités de surveillance de la glycémie.
La pompe permet de délivrer l’insuline de façon continue et précise, grâce à la programmation de débits de base et de bolus au moment des repas. En trente années de développement, elles ont bénéficié de nombreux progrès technologiques et sont très fiables. L’éducation thérapeutique des patients et, en pédiatrie, de l’enfant est ses parents, est bien sûr essentielle pour leur apprendre à gérer un éventuel problème, de tubulure par exemple (arrachage à l’école, cathéter qui se bouche…).
Les bénéfices des pompes à insuline sont bien établis chez l’adulte comme chez l’enfant : le contrôle glycémique est meilleur, les hypoglycémies sévères bien moins fréquentes qu’avec le traitement par injections, la qualité de vie améliorée. La prise en charge par l’Assurance-maladie en 2000 a permis leur plus large diffusion, notamment dans la population pédiatrique. Les indications de la pompe à insuline ont été précisées dans les recommandations de la société francophone du diabète (SFD) publiées en 2009. Certaines sont communes aux adultes, adolescents et enfants. D’autres sont spécifiques à ces derniers, comme l’instabilité glycémique ; les pompes peuvent dans certains cas être indiquée en première intention.
Patch pompes
En France en 2014, 48 % des enfants diabétiques de type 1 sont traités par pompe à insuline (1). Les évolutions technologiques, au fil des années, facilitent leur utilisation : canules courtes sans aiguilles, déconnexion pour le bain, calculateurs de bolus. Les pompes sans tubulure, ou « patchs pompes » sont très attendues en France, « notamment pour les adolescents, chez lesquels l’absence de tubulure est un argument pouvant leur faire adopter le recours à une pompe », note la Dr Nadia Tubiana-Rufi (Hôpital Robert-Debré, Paris). Quelques-unes sont disponibles aux États-Unis et, depuis une ou deux années, dans certains pays européens comme l’Allemagne ou la Suisse. « En France, pour des raisons de réglementation, des études complémentaires doivent être réalisées afin que les industriels puissent déposer un dossier d’enregistrement », précise-t-elle.
Glucose interstitiel
La mesure de la glycémie en temps réel est une grande innovation technologique, possible grâce au développement de capteurs de mesure du glucose interstitiel, qui donnent aux patients un accès permanent aux valeurs de glucose et permettent de générer des alertes en cas d’hypo- ou d’hyperglycémies, voire d’interrompre la délivrance d’insuline (couplage avec la pompe) si le patient ne réagit pas aux alarmes. « La littérature internationale est riche, nous disposons d’une quinzaine d’études randomisées contrôlées publiées dans les meilleures revues scientifiques, confirmant l’intérêt de ces capteurs chez les diabétiques de type 1 insuffisamment équilibrés ou faisant des hypoglycémies sévères », indique la Dr Tubiana-Rufi. La SFD a émis en 2012 des recommandations qui en précisent les indications. « Leur remboursement est très attendu, mais le dossier n’avance pas vite », déplore-t-elle.
Bientôt un essai chez l’enfant
La mesure en continu de la glycémie, associée à la pompe à insuline, représente une étape importante vers la boucle fermée. De nombreuses équipes dans le monde travaillent sur des systèmes de pancréas artificiel, qui associent pompe sous-cutanée, capteurs de mesure du glucose et algorithmes complexes. L’efficacité des systèmes en boucle fermée a été évaluée à court terme chez l’adulte et chez l’enfant, puis à plus long terme en milieu hospitalier chez l’adulte. Une nouvelle étape a été franchie il y a 2 ans, avec des études « hors les murs » de l’hôpital chez l’adulte, dans des conditions proches du domicile (hôtel) (en France à Montpellier, Pr Renard et coll) et en Europe chez des adolescents en camp de vacances.
Un énorme travail est fait pour accroître la proportion de valeurs de glycémie dans la cible (0,7 à 1,8 g/L), avec succès pour les périodes nocturnes et en dehors des repas. « Il reste à définir et tester la meilleure approche pour faire disparaître les hypoglycémies, en particulier la nuit chez l’enfant, puis gérer les repas et les périodes d’activité physique. En pédiatrie, il y a une véritable dynamique de la recherche sur le pancréas artificiel. Si les travaux ont pour l’instant surtout concerné les adolescents, nous préparons en 2015 avec Éric Renard à Montpellier un premier essai multicentrique français chez l’enfant. Cette première étude dans le cadre d’un Programme Hospitalier de Recherche Clinique, concernera des enfants en effectif très limité et sera de courte durée », conclut la Dr Nadia Tubiana-Rufi.
D’après un entretien avec la Dr Nadia Tubiana- Rufi, service d’Endocrinologie et de Diabétologie de l’enfant, Hôpital Robert-Debré, Paris
(1) source AJD, communiquée par la Dr Tubiana-Rufi
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024