UN GARÇON de 8 ans est présenté aux urgences pour une histoire de fièvre intermittente, vomissements, angine et rash cutané. La maladie a débuté six jours auparavant. Sur une présomption de pharyngite streptococcique, de l’amoxicilline avait alors été prescrite. L’examen aux urgences trouve un enfant fébrile, hypotendu et tachycardique. Le diagnostic présomptif est alors celui d’un syndrome de choc toxique (SCT) et l’enfant est transféré en USI pédiatrique. Un traitement par nafcilline, clindamycine et cefotaxime est mis en place, complété par un dopaminergique. Une source de choc septique est recherchée. Les cultures des fluides biologiques (liquide céphalo-rachidien, urine, sang) ne livrent pas de germes. Les fonctions hépatiques sont normales. C’est le scanner des sinus de l’enfant qui donne la réponse. Les images montrent une apparence générale de maladie aiguë, avec un fort épaississement des muqueuses des sinus maxillaires et ethmoïdaux et un épaississement modéré des muqueuses des sinus frontaux. Le jeune patient est emmené en salle d’opération 36 heures après le début de l’antibiothérapie hospitalière et une irrigation antrale est réalisée sous anesthésie. Quatre semaines après la sortie, la tomographie montre une résolution de l’épaississement muqueux, ce qui tend à confirmer que l’origine du SCT a bien été la sinusite aiguë.
Fièvre érythrodermatoïde.
Cette histoire de cas est relatée par les auteurs en tant qu’illustration de ce que peut être chez l’enfant un SCT d’origine sinusienne. Les signes pathognomoniques du SCT rassemblent une fièvre, un rash érythrodermatoïde et une hypotension ; l’état est habituellement dû à Staphylocoque aureus, plus rarement à Streptococcus ( pneumoniae, pyogenes).
Le SCT est rapporté à l’usage de tampons périodiques chez la femme, mais les études réalisées depuis les premières descriptions (1978, chez l’enfant) montrent que le SCT est associé à des infections focales comme des plaies chirurgicales (notamment après rhinochirurgie), en post-partum, en postabortum et à différentes infections du tissu conjonctif.
Kenny Chan et coll. (Denver) ont analysé les dossiers de 76 enfants de 10 ans d’âge en moyenne, chez qui un diagnostic de SCT a été posé entre 1983 et 2000 et dont 23 avaient également un diagnostic de rhinosinusite, sans autre source d’infection.
Chez l’enfant, « la rhinosinusite en tant qu’étiologie d’un SCT n’est pas un phénomène sporadique. En fait, la fréquence de la combinaison est de 21 pour cent dans cette série recueillie sur une période de 18 ans ».
Chez les 23 patients de la série ayant un SCT et une rhinosinusite, 10 ont été admis en USI, 4 ont reçu des vasopresseurs et six ont eu une intervention chirurgicale, avec un lavage bilatéral chez 5 patients.
En cas de SCT chez un enfant, l’origine sinusienne doit être recherchée de manière rigoureuse, en s’aidant particulièrement de l’imagerie et de la microbiologie.
Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery, juin 2009, p. 538-542.
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