Les variants du virus du Covid-19 continuent de circuler et touchent préférentiellement les personnes les moins protégées, non immunisées ou dont l’immunité est insuffisamment protectrice.
Il a été montré que la protection induite par la vaccination (comme par une infection) diminue avec le temps. Ce phénomène est encore accentué en cas d’âge avancé (immunosénescence) ou de comorbidité. « Le phénomène d’immunosénescence, il convient de le rappeler au patient, n’est pas propre à la vaccination anti-Covid, mais il se produit avec n’importe quel vaccin », souligne la Pr Claire Andrejak (CHU d’Amiens).
La campagne de rappel pour les personnes de 80 ans et plus et pour les résidents d’Ehpad a été lancée le 14 mars dernier. La HAS (avis du 17 mars) a, en outre, en accord avec le Conseil scientifique, proposé « une seconde dose de rappel aux personnes de 65 ans et plus, à très haut risque de forme sévère de la maladie ou polypathologiques et qui le souhaitent, dans le cadre d’une décision médicale partagée avec leur équipe soignante, prenant en compte leur situation médicale individuelle. »
Evusheld en prophylaxie pré-exposition
La bithérapie Evusheld (tixagévimab/cilgavimab) est disponible en accès précoce, en prophylaxie pré-exposition du Covid-19 (PCR négative) chez les personnes de 18 ans et plus, faiblement ou non répondeurs à la vaccination, ou non éligibles, et appartenant à l’un des sous-groupes à très haut risque de forme sévère de Covid-19, tels que définis par l’ANRS-MIE (patients ayant reçu une greffe d’organe solide, patients atteints d’hémopathie lymphoïde, patients recevant un traitement par anticorps anti-CD20…).
Seul Evusheld peut être actuellement utilisé dans cette indication, en raison de la domination du variant Omicron dans la population. Ronapreve ne doit plus être utilisé.
En curatif : Paxlovid ou Xevudy
En traitement curatif (en cas de test antigénique ou PCR positif), pour les patients ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et présentant un risque élevé d’évolution vers une forme grave de Covid-19 (patients immunodéprimés ou présentant une pathologie à très haut risque), deux médicaments sont actuellement disponibles en accès précoce : Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) et Xevudy (sotrovimab). Leur utilisation est possible chez les patients infectés par le Sars-CoV-2, y compris le variant Omicron (contrairement à Ronapreve, uniquement efficace sur le variant Delta).
« Ils doivent être administrés dès que possible, après qu’un diagnostic du Covid-19 a été établi, et dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes, précise la Pr Andrejak. Paxlovid est disponible en ville via les médecins généralistes. La demande doit se faire sur une plateforme en ligne avec génération d’une ordonnance type. Ce n’est pas toujours simple, la première fois… »
La posologie recommandée est de 300 mg de nirmartrelvir (deux comprimés de 150 mg) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé de 100 mg), pris ensemble par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours.
Faire vite et vérifier les interactions médicamenteuses
« Il faut vérifier qu’il n’y ait pas de contre-indications (insuffisance hépatique ou rénale sévère, allaitement pendant le traitement et les 7 jours suivants…) ou d’interactions médicamenteuses : elles sont nombreuses, ce qui complique la prescription », prévient la Pr Andrejak. Le ritonavir, puissant inhibiteur du CYP3A, peut augmenter les concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par cette enzyme (afluzosine, colchicine, péthidine, piroxicam, acide fusidique, terfénadine, de nombreux antiarythmiques, des inhibiteurs de PDE5, des sédatifs et hypnotiques…). Il est également contre-indiqué avec des médicaments qui sont de puissants inducteurs du CYP3A (millepertuis, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, rifampicine).
Xevudy (sotrovimab 500 mg) est réservé à l’usage hospitalier (demande sur un site dédié également) et il s’administre par perfusion, sous surveillance pendant 1 à 2 heures en hôpital de jour.
« Il faut faire vite : dès que le patient éligible est positif au Covid-19, il doit contacter son médecin traitant qui, en fonction de ses comorbidités, contre-indications médicamenteuses, etc., pourra soit lui prescrire le traitement oral à prendre en ambulatoire, soit l’adresser à l’hôpital pour le traitement par perfusion », résume la pneumologue.
Exergue : Il faut faire vite dès que le patient éligible est positif
Entretien avec la Pr Claire Andrejak (CHU d’Amiens)
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