L’incidence des pneumopathies bactériennes de l’enfant varie en fonction de l’âge, avec une plus forte incidence chez l’enfant de moins de cinq ans. Les deux principaux germes rencontrés sont Streptococcus pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae. Une co-infection virale et bactérienne est retrouvée au cours de 16 à 30 % des pneumopathies.
Le diagnostic de pneumopathie est clinique. Il est fondé sur une toux fébrile, l’existence de signes de lutte et d’une tachypnée. La présence d’anomalies à l’auscultation pulmonaire est inconstante. La présence de sibilants est parfois associée à une pneumopathie virale ou atypique.
Les pneumopathies sont le plus souvent traitées en ambulatoire, sauf critères de gravité (âge inférieur à 6 mois, terrain fragile, fièvre persistante ou mal tolérée, hypoxie, troubles hémodynamiques, détresse respiratoire ou déshydratation). La radiologie de thorax permet d’apporter la preuve de la pneumopathie. Elle n’est pas systématique dans les pays anglo-saxons en présence d’une pneumopathie bien tolérée, mais reste recommandée en France. Elle ne doit pas retarder la mise en route d’une antibiothérapie. Le cliché doit être réalisé de face, en inspiration et en position debout si possible. Le cliché en expiration est réalisé en cas de doute sur une inhalation de corps étranger. Le profil ne se justifie pas en première intention. Enfin, en ambulatoire, une pneumopathie non compliquée ne justifie pas d’examens complémentaires.
De l’étiologie au traitement
Sur le plan étiologique, Streptococcus pneumoniae est l’agent bactérien le plus fréquemment rencontré avant l’âge de 3 ans, mais les causes virales prédominent. Après 3 ans, S. pneumoniae et M. pneumoniae sont les principaux agents bactériens incriminés.
Une co-infection virale et bactérienne est fréquente et justifie l’antibiothérapie systématique par amoxicilline avant l’âge de 3 ans. Après 3 ans, le tableau clinique peut guider le choix de l’antibiothérapie, mais la cible privilégiée chez l’enfant, même vacciné, reste le pneumocoque.
Le traitement recommandé est l’amoxicilline à la posologie de 80 à 100 mg/kg/j, en trois prises par jour pendant 10 jours. La pneumopathie à pneumocoque constitue la forme la plus fréquente et la plus sévère. C’est la première cible thérapeutique si le tableau clinique nécessite une hospitalisation. La vaccination contre les infections à pneumocoque, auparavant recommandée pour tous les enfants jusqu'à 2 ans, est devenue obligatoire pour tous les enfants nés à partir du 1er janvier 2018. Elle a permis de diminuer de façon importante les infections invasives à pneumocoque.
Les germes atypiques sont naturellement résistants aux bêta-lactamines et sensibles aux macrolides, qui sont recommandés. L’efficacité thérapeutique est principalement évaluée sur la disparition de la fièvre dans les 48 à 72 heures. En l’absence d’amélioration, il faut réévaluer le tableau clinique, contrôler la radiographie de thorax à la recherche d’un épanchement pleural ou plus rarement d’un abcès, s’assurer de l’absence de critères d’hospitalisation et adapter l’antibiothérapie. L’amoxicilline peut être remplacée par les macrolides et réciproquement, si l’apyrexie n’est pas obtenue en 48 à 72 heures chez les enfants de plus de 3 ans.
Le contrôle radiologique est recommandé en France pour s’assurer de la complète normalisation radiologique dans un délai de 3 semaines à 1 mois.
*Service des Maladies Digestives et Respiratoires, Hôpital Robert-Debré, Paris, et Université Paris Diderot VII, Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumologie Pédiatrique.
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