PAR LE Pr SAMIR JABER*
LA PRISE en charge du SDRA, effectuée en réanimation, comporte le traitement étiologique de la cause (antibiothérapie si infection, prise en charge chirurgicale si péritonite, etc.) et le traitement symptomatique de la défaillance respiratoire et des autres défaillances d’organes qui peuvent s’y associer (hémodynamique, rénale, hépatique, hématologique,etc.).
La ventilation protectrice.
La prise en charge ventilatoire consiste à suppléer la fonction respiratoire altérée en réalisant une intubation oro-trachéale sous anesthésie générale et en délivrant un support ventilatoire à l’aide d’un ventilateur de réanimation. L’objectif principal est d’assurer des échanges gazeux « acceptables », compatibles avec une vie normale. Les objectifs doivent être modestes afin d’éviter une ventilation artificielle dite « agressive », qui peut en elle-même aggravée la fonction respiratoire. Ce qui a changé ces dernières années, c’est qu’il vaut mieux accepter des valeurs de PaO2, PaCO2 et pH en dehors des « valeurs physiologiques habituelles » pour éviter les complications d’une ventilation agressive. En d’autres termes, il faudra éviter d’insuffler des hauts volumes courants et des pressions élevées qui aggraveront les lésions pulmonaires. Cette stratégie appelée « ventilation protectrice » a permis de diminuer la mortalité. Elle consiste à utiliser des volumes courants « réduits » (6 ml/kg de pois idéal au lieu de volume courant › 10 ml/kg qui ont été utilisés pendant des années) et des pressions dans les voies aériennes « limitées » (pression de plateau reflet de la pression dans l’alvéole < 30 cmH2O). L’application d’une PEP permet de maintenir les alvéoles ouvertes (recrutement alvéolaire). Les objectifs de volume et de pression réduits conduisent à accepter des valeurs de PaCO2 plutôt élevées et de pH assez basses à la phase initiale (7,20 < pH < 7,30) (hypercapnie permissive). À la phase aiguë, l’objectif d’oxygénation est d’obtenir une saturation au doigt comprise entre 90 et 93 %, soit une PaO2 › 70 mmHg.
La ventilation artificielle utilise soit un mode en volume (le paramètre réglé est un volume courant), soit un mode en pression (le paramètre réglé est une pression). Le mode ventilatoire le plus souvent utilisé est le mode en volume assisté-contrôlé. Il doit être privilégié, car il s’agit du mode de ventilation de référence le mieux connu par la majorité des utilisateurs et qu’il permet de délivrer un volume précis et un monitorage simple de la pression de plateau reflet du risque barotraumatique.
Les valeurs de PEP utilisées se situent entre 5 et 15 cmH2O. S’appuyant sur des données récentes issues des études physiologiques et scannographiques, plusieurs équipes recommandent des niveaux de PEP plutôt élevés (12-20 cmH2O) à la phase initiale des SDRA de type diffus ou mixtes (non-lobaires) et des niveaux plutôt bas pour les SDRA lobaires (6-8 cmH2O).
La fréquence respiratoire doit être comprise entre 15 et 30/min le plus souvent. Elle est augmentée pour compenser la baisse du volume courant.
Le décubitus ventral (DV) améliore les rapports ventilation/perfusion.
S’il est clairement établi qu’à l’heure actuelle les patients atteints de SDRA décèdent plus de défaillance multiviscérale que d’hypoxémie réfractaire, le recours au DV améliore l’oxygénation de certains patients, permettant ainsi de « passer un cap aigu ». Les dernières publications suggèrent que le DV peut bénéficier aux patients les plus graves définit par une hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 150 mmHg).
La place de la corticothérapie, qu’elle soit utilisée à petites doses dites « opothérapie substitutive » dans le cadre d’une insuffisance surrénalienne associée au SDRA ou à des doses plus élevées dites « antinflammatoires », reste controversée. De futures études sont nécessaires pour mieux préciser les caractéristiques des patients qui pourraient bénéficier de la corticothérapie au cours du SDRA.
L’administration de curare à la phase précoce du SDRA et pour une durée de 24 à 48 heures permet de diminuer la mortalité sans entraîner d’effets secondaires additionnels. Le recours à l’oxygénation extracorporelle en utilisant la circulation extracorporelle (extra corporeal membrane oxygenation [ECMO]) doit être réservé à des SDRA très graves, réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles (soit moins de 10 % des cas).
*Département d’anesthésie-réanimation B, CHU Saint-Eloi, Montpellier ; INSERM ERI-25 Muscles et pathologie. Université Montpellier 1.
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