Malgré les recommandations, trop peu de femmes prennent un traitement anti-ostéoporotique après une première fracture. Cette crise dans le traitement de l’ostéoporose est due à plusieurs facteurs, notamment les peurs et croyances des patientes, qui pensent que les fractures de fragilité sont des manifestations normales du vieillissement.
Par ailleurs, les traitements anti-ostéoporotiques sont indiqués chez les femmes à risque élevé de fracture, et une perception juste de ce risque est essentielle pour une prise en charge optimale. Or, une étude récente vient de confirmer la divergence de perception de la notion de risque entre les patientes et les médecins (2). « Les patientes ne comprennent pas le fait d’être “à risque de fracture à 5 ans”, et cinq ans, cela leur semble long… De plus, le seuil qu’elles acceptent pour prendre un traitement est un risque de 50 à 60 % de faire une fracture à 5 ans, alors que ce seuil est, en réalité, déjà élevé à 20 %. Mais cela leur paraît trop faible, ne justifiant pas la prise d’un traitement, regrette le Dr Karine Briot (hôpital Cochin, Paris). Il faut donc mieux communiquer sur cette notion de risque, et la mention du seuil ne semble pas pertinente pour les patientes. »
Rassurer les patientes sur la tolérance
La question de la tolérance à long terme des anti-ostéoporotiques constitue également un frein à la mise en route et à la poursuite d’un traitement.
« Il faut expliquer aux patientes que les effets indésirables des médicaments anti-ostéoporotiques, les ostéonécroses de mâchoire par exemple, sont rares, et que leur incidence est proche de celle que l’on observe dans la population générale, non exposée au traitement », rappelle le Dr Karine Briot. Dans ce contexte, les données de suivi sur dix ans de traitement par le dénosumab sont rassurantes. Les effets secondaires tels que l’ostéonécrose de la mâchoire (incidence de 5,2 pour 10 000 patientes/années) et les fractures fémorales atypiques (0,8 pour 10 000 patientes/années) sont observés avec la même incidence que dans le groupe placebo.
Optimiser la stratégie thérapeutique
Pour la première fois, en 2017, deux études comparatives de médicaments anti-ostéoporotiques ont été menées avec comme critère principal le nombre de fractures incidentes. La première a comparé l’efficacité antifracturaire du tériparatide (20 µg une fois par jour) à celle du risédronate (35 mg par voie orale une fois par semaine) chez 1 360 patientes postménopausées atteintes d’ostéoporose sévère. À 2 ans, le pourcentage de patientes ayant eu de nouvelles fractures vertébrales était moins élevé dans le groupe tériparatide (5,4 %) que dans le groupe risédronate (12 %). Les effets secondaires étaient semblables dans les deux groupes.
L’autre étude a comparé l’efficacité d’un traitement court par romosozumab (anticorps monoclonal inhibant la sclérostine) pendant douze mois (suivi de douze mois par alendronate) par rapport à un traitement par alendronate seul pendant vingt-quatre mois. Elle a été menée chez des femmes souffrant d’ostéoporose postménopausique ayant un risque élevé de fracture. L’incidence de nouvelles fractures vertébrales et non vertébrales était plus faible dans le groupe romosozumab (6,2 % et 8,7 % respectivement) que dans le groupe alendronate (11,9 % et 10,6 %). Au cours de la première année, des événements indésirables cardiovasculaires graves ont été observés plus souvent avec le romosozumab (2,5 %) qu’avec l’alendronate (1,9 %).
(1) Roux C., Briot K. « Osteoporosis in 2017: addressing the crisis in the treatment of osteoporosis »,
Nature Reviews Rheumatology, vol. 14, no 2, février 2018, p. 67-68
(2) Kalluru R, Petrie KJ, Grey A, et al. Randomised trial assessing the impact of framing of fracture risk and osteoporosis treatment benefits in patients undergoing bone densitometry. BMJ Open 2017;7:e013703. doi:10.1136/bmjopen-2016- 013703
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