FMC : l’arthroscopie dans le genou dégénératif

Gonarthrose

La radiographie en charge de face en schuss permet de distinguer une gonarthrose évoluée avec pincement complet de l’interligne et une forme sans pincement de l’interligne.

Dans le cadre de la gonarthrose, plusieurs gestes sous arthroscopie peuvent être proposés lorsque le traitement médical est insuffisant, en particulier s’il existe un épanchement chronique ou récidivant : du simple lavage articulaire à « l’émondage » qui consiste à enlever tous les éléments qui peuvent entretenir une inflammation articulaire (fragments méniscaux, corps étrangers, ostéophytes, lambeaux cartilagineux, synovectomie partielle, abrasion cartilagineuse, etc.).

Une revue de la littérature en 2008 a montré que l’intérêt de ces gestes est très discuté : le résultat en est aléatoire. L’effet placebo peut jouer un rôle important dans le résultat.

Les auteurs ont cherché à préciser les critères de sélection des patients qui pourraient bénéficier de ces traitements sous arthroscopie :

- symptômes évoluant depuis moins de six mois, localisés dans le compartiment atteint par le processus dégénératif (cohérence radioclinique) ;

- sensation d’accrochage ou de blocage ;

- particularités cliniques : léger gonflement ou genou sec, douleurs localisées au compartiment atteint que le patient est capable d’identifier, manœuvres méniscales positives, bonne mobilité du genou (pas de flessum et flexion supérieure à 120°) ;

- particularités radiologiques : pincement de l’interligne limité à 3 mm sur l’incidence en schuss sur un genou à peu près axé.

Certaines études de cette revue suggèrent de ne pas réaliser cette arthroscopie si le patient a plus de 70 ans et si son IMC dépasse 30.

Les indications dans la gonarthrose sont donc restreintes

Lésions méniscales

Reste le problème fréquent de la lésion méniscale dégénérative découverte sur une IRM chez un patient de 50 ans ou plus, présentant des douleurs du genou sans pincement radiologique (blocage du genou exclu). Il est souvent difficile de surseoir à la méniscectomie devant la demande du patient. Pourtant le risque d’aggravation de la symptomatologie et de l’arthrose est loin d’être négligeable.

Dans le cadre de l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles, l’HAS a publié sur son site en 2009 des critères de qualité pour la prise en charge de ce type de patients :

- six mois de traitement médical avant l’arthroscopie ;

- radiographie préopératoire du genou en schuss pour préciser le pincement éventuel de l’interligne articulaire ;

- IRM récente avec éléments sur les caractéristiques de la lésion méniscale, du cartilage et de l’os sous chondral ;

- preuve de l’information donnée au patient sur le risque arthrosique de cette méniscectomie.

Les indications d’arthroscopie dans le genou dégénératif doivent donc être posées avec précaution.