Empâtement sensible
L’examen clinique révélait l’existence d’un empâtement sensible du bord radial du poignet. L’extension contrariée du pouce s’avérait douloureuse. Le test de Finkelstein était positif. Aucune symptomatologie controlatérale n’était par ailleurs identifiée. Une échographie, réalisée de manière bilatérale et comparative montrait l’existence d’un épaississement du retinaculum et de la gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce (loge de De Quervain) associée à une hyperhémie en doppler couleur. L’échographie suffisait au diagnostic et permettait d’éliminer par ailleurs un syndrome du croisement. Sous traitement adapté (infiltrations cortisonées) et repos, la symptomatologie s’amendait rapidement et la patiente est encore aujourd’hui asymptomatique.
Démarche diagnostique
La ténosynovite de De Quervain est une pathologie fréquente rencontrée dans les deux sexes (avec une discrète prédominance féminine). Des facteurs favorisants (sports, activités professionnelles, bricolage…) sont retrouvés de façon inconstante. Le test de Finkelstein, qui consiste à effectuer une inclinaison ulnaire du poignet en ayant préalablement positionné le pouce en adduction au sein de la paume, est dit positif s’il produit une douleur mais il n’est pas pathognomonique du diagnostic. C’est l’échographie à hautes fréquences qui est l’examen clé du diagnostic. Pratiqué de manière bilatérale et comparative, l’examen ultrasonore confirme l’atteinte de la loge la plus externe du versant dorsal du poignet qui contient deux tendons (long abducteur du pouce et court extenseur du pouce). Les lésions échographiques concernent de façon principale une atteinte péritendineuse avec un épaississement du retinaculum et de la gaine des deux tendons. On recherchera par ailleurs une atteinte tendineuse (épaississement et/ou modifications d’échostructure des tendons eux-mêmes). La peritendinopathie peut être franchement liquidienne se collabant sous la pression de la sonde (avec des tendons semblant « baigner » dans le liquide) ou bien plus fibreuse avec des épaississements adhérentiels gênant le coulissement des tendons lors des manœuvres dynamiques. On recherchera de plus une hyperhémie en Doppler couleur souvent en accord avec l’intensité de la douleur. On précisera en outre l’existence de tendons accessoires fréquemment retrouvés (et notamment l’existence de "multilanguettes" du long abducteur du pouce) qui rajoutent un facteur favorisant anatomique par déséquilibre du contenant contenu. Une crête osseuse compartimentant les deux sous loges peut également être détectée en échographie. L’examen ultrasonore permet par ailleurs d’éliminer les principaux diagnostics différentiels et notamment les syndromes des croisements proximal et distal (bursite lors du croisement anatomique des tendons les uns derrière les autres), un éventuel kyste synovial atypique. On profitera également de l’échographie pour vérifier la normalité de la branche sensitive du nerf radial (syndrome de Wartenberg) en se rappelant néanmoins que certaines associations ont été décrites notamment en cas de péritendinopathie de Quervain étendue, remontant vers le haut. L’IRM (coupes axiales T2 en saturation de graisse) n’a que peu d’intérêt, compte tenu de la fiabilité de l’échographie.
Prise en charge
Les bases thérapeutiques sont avant tout médicales (anti inflammatoires, infiltrations locales éventuellement guidées sous échographie, mise au repos avec appareillage notamment la nuit). La chirurgie de décompression de la loge n’intervient qu’en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit.
Pathologie fréquente, de diagnostic le plus souvent facile, la ténosynovite de De Quervain bénéfice au mieux des progrès de l’échographie à hautes fréquences en raison notamment de sa situation superficielle facile d’accès, de l’amélioration des appareillages et de la formation continue des radiologues. L’examen bilatéral et comparatif, règle incontournable de l’échographie ostéo articulaire, permet en outre d’apporter des éléments pronostics (forme liquidienne ou fibreuse, hyperhémie ou non en Doppler couleur, éventuelles languettes tendineuses accessoires) et d’éliminer les principaux diagnostics différentiels locorégionaux.
Pas de conflit d’intérêt
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