Les approches nouvelles se multiplient dans les tendinopathies

Genèse et réparation

Le développement des connaissances sur les mécanismes cellulaires et biologiques impliqués dans la genèse des tendinopathies et dans le processus de réparation, ainsi que l’apport de l’échographie (qui permet un suivi macroscopique de la cicatrisation et peut diriger des gestes thérapeutiques) sont à l’origine d’avancées dans la prise en charge des tendinopathies.

De nouveaux traitements ont été proposés ces dernières années et concernent : les facteurs de croissance et concentrés plaquettaires, la toxine botulinique, les dérivés nitrés percutanés et les injections intratendineuses d’agents sclérosants.

Facteurs de croissance et concentrés plaquettaires

L’utilisation des facteurs de croissance est pratiquée depuis longtemps dans d’autres indications. À partir de concentrés plaquettaires, on obtient un plasma enrichi en plaquettes qui augmente la quantité de facteurs de croissance qui, une fois déposés dans certains tissus, favorisent la cicatrisation. Les résultats intéressants en chirurgie orthopédique ont motivé l’utilisation de ces concentrés plaquettaires dans la réparation de rupture tendineuse, en ajoutant ces facteurs de croissance en peropératoire pour améliorer la cicatrisation tendineuse. Cette méthode a dans un deuxième temps été tentée dans les tendinopathies : du sang est prélevé chez le patient, centrifugé puis réinjecté autour et dans le tendon. Ce plasma enrichi en plaquettes libère, après activation in vivo par le collagène du tendon, des cytokines (PDGF, TGF bêta, VEGF notamment) et des molécules bioactives (adénosine, sérotonine, histamine et calcium) ayant à la fois un effet anti-inflammatoire, un effet cicatrisant et surtout un effet anti-infectieux. Dans les études expérimentales, une réparation tendineuse plus rapide mais également de meilleure qualité avec une augmentation de la résistance à la traction, a été obtenue. De nombreuses études ouvertes sont menées avec les concentrés plaquettaires, mais on manque encore d’essais contre placebo et il est trop tôt pour recommander ce traitement même s’il apparaît très prometteur. Actuellement pratiqué en France, par quelques équipes, il est hors nomenclature et peut être considéré comme un produit dopant chez les sportifs.

Toxine botulinique

La toxine botulinique est développée depuis longtemps en thérapeutique surtout dans des indications neurologiques, et depuis peu en rhumatologie pour son action myorelaxante et antalgique. Des études ont été faites dans l’épicondylite montrent des résultats un peu moins bons qu’avec la chirurgie mais néanmoins intéressants. Ce traitement qui n’est pas anodin n’est pas encore validé.

Dérivés nitrés

Un autre traitement a été proposé depuis quelques années : les dérivés nitrés percutanés. Cette proposition s’appuie sur l’idée que l’acide nitrique agit à doses physiologiques comme messager cellulaire. Des dérivés nitrés percutanés sont ainsi utilisés (hors AMM et non approuvé par la FDA). Des patchs de trinitrine 55 mg/24 sont ainsi coupés en 4 et laissés 24 heures sur l’épicondyle tant que les symptômes persistent. Dans 3 études menées par le même centre, une diminution de la douleur et une augmentation de la force a pu être constatée. L’effet analgésique et cicatrisant des dérivés nitrés apparaît réel mais des études multicentriques sont nécessaires pour valider ce traitement.

Sclérothérapie

La sclérothérapie, consiste en l’injection intravasculaire de polidocanol (non approuvé par la FDA), afin de scléroser les néovaisseaux qui prolifèrent dans les tendons à proximité des fibres nerveuses et provoquent la douleur. L’injection intratendineuse se fait sous guidage échographique en mode Doppler couleur. Des essais ont été réalisés dans l’épicondylite, les tendinopathies patellaires et le calcanéum. Dans les deux études réalisées, par la même équipe suédoise, un effet antalgique a été retrouvé, la tolérance apparaît bonne (2 ruptures sur 400 tendinopathies calcanéennes). Il reste à connaître les effets à long terme et d’autres études s’avèrent nécessaires pour confirmer l’intérêt de ce traitement.

Enfin l’efficacité d’autres traitements pour l’heure expérimentaux demande à être démontrée : les alicaments et les structuromodulateurs, l’acide hyaluronique et l’hylane G-F 20, ainsi que l’oxygène hyperbare.

Dr Hervé Bard : pas de conflits d’intérêt déclarés.