Le deuxième groupe de rachitismes, ceux liés à une perte tubulaire rénale de phosphate sont finalement les plus fréquents aujourd’hui en France. La plupart sont dus à des mutations de PHEX, sur le chromosome X (1/20 000 naissances), d’où la dénomination de XLH (X-linked hypophosphatemia). PHEX est impliqué dans le catabolisme du FGF-23 (fibroblast growth factor 23), le facteur majeur de régulation de la phosphatémie, qui inhibe la réabsorption tubulaire des phosphates et limite la production de 1,25(OH)2D.
Cliniquement, en plus du rachitisme typique apparaissant à l’âge de la marche, les patients présentent un retard statural (taille moyenne finale de 153 cm pour les filles et de 160 cm pour les garçons), des abcès dentaires liés à un défaut de minéralisation de la dentine et des fissures des dents primaires. Une craniosténose, une anomalie de Chiari, des défauts d’ossifications de l’oreille interne récemment mis en évidence, sont possibles, et nécessitent un traitement chirurgical ou un appareillage spécifiques. Les fractures sont exceptionnelles.
L’aspect radiologique des rachitismes hypophosphatémiques est très particulier, du fait de l’absence de signe d’hyperparathyroïdie et de déminéralisation, les corticales sont mêmes parfois épaisses (figures 2 et 3).
Biologiquement, le taux de FGF-23 est élevé, responsable de l’hypophosphatémie avec hyperphosphaturie et taux insuffisant de 1,25(OH)2D. Les phosphatases alcalines, qui reflètent l’augmentation d’activité des chondrocytes et des ostéoblastes, sont élevées et la parathormone (PTH) est paradoxalement normale.
Plusieurs étiologies
L’apparition d’un rachitisme hypophosphatémique après l’âge de 6 ans doit faire rechercher une sécrétion ectopique de phosphatonines (FGF-23) d’origine tumorale (peau, os) car l’exérèse de la tumeur, souvent de petite taille, permet la guérison et donc la prévention des complications orthopédiques et dentaires.
Les rachitismes par pathologie primitive du tubule rénal (mutation des transporteurs de phosphate ou tubulopathie complexe) se présentent cliniquement par un rachitisme typique mais les patients ont, en plus, une hypercalciurie et une néphrocalcinose, liée à l’hyperproduction de 1,25(OH)2D due aux taux effondrés de FGF23.
Traitement
Le traitement médical du rachitisme hypophosphatémique associe dérivés actifs de la vitamine D et suppléments de phosphates, dont la prise est pluriquotidienne car leur demi-vie est courte. Ce traitement est efficace mais contraignant. Il ne corrige pas tous les signes de la maladie.
La surveillance est clinique et biologique, sur le dosage des phosphatases alcalines dont la normalisation constitue un reflet de la compliance thérapeutique, indispensable pour prévenir les complications : les signes radiologiques disparaissent, la croissance s’améliore et les déformations des genoux doivent se corriger intégralement sans intervention. Cependant, la sévérité de la pathologie, les difficultés de compliance amènent, dans notre expérience, à un taux de chirurgie correctrice de 30 à 50 % en fin de croissance.
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