VINGT à 50 % des femmes souffriraient de dysfonctions sexuelles à un moment de leur vie et, d’après une enquête américaine, 60 % des femmes venant consulter pour des pathologies urogynécologiques présentent des DSF. Dans cette enquête, un quart seulement des praticiens interrogés ont reconnu avoir abordé la question de la sexualité avec leurs patientes, les autres évoquent un manque de temps, un embarras ou l’absence de traitement efficace. Quatre types de DSF sont décrits : les troubles du désir, de l’excitation, de l’orgasme et les dyspareunies. Chaque diagnostic est divisé en primitif ou acquis, général ou situationnel, organique ou psychogène. « Le critère commun à tous ces troubles est la notion de désarroi personnel qui conduit à consulter », souligne le Dr Nathalie Berrogain*. Différentes pathologies peuvent induire des DSF : l’âge et la ménopause bien sûr avec leurs perturbations hormonales et tissulaires mais aussi des pathologies chroniques (neurologiques, cardiovasculaires, cancéreuses), le diabète, la chirurgie pelvienne, les syndromes dépressifs, l’environnement social, le poids de l’éducation…
L’évaluation.
La sexualité étant reconnue comme un paramètre de qualité de vie, des outils ont été développés depuis quelques années pour étudier l’impact de pathologies et de leurs traitements sur la sexualité. Des auto questionnaires validés permettent d’évaluer la DSF : le FSFI (Female Sexual Function Index) et le PISQ (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire). Ces outils étant difficilement utilisables en pratique clinique quotidienne, le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. La patiente doit être évaluée dans son ensemble en fonction de la pathologie qui l’amène à consulter, de ses antécédents, des maladies associées et du contexte social. L’interrogatoire apprécie la qualité de relation avec le partenaire et l’état psychologique de la patiente. L’examen clinique évalue la trophicité des tissus génitaux et la musculature périnéale, recherche un prolapsus, une incontinence ou une infection. Si des troubles psychologiques importants sont mis en évidence, la patiente sera orientée vers un sexothérapeute. En revanche, si des troubles urogynécologiques sont constatés, une prise en charge par l’urologue peut être envisagée.
Peu de traitements disponibles.
De nombreux neurotransmetteurs centraux étant impliqués dans la réponse sexuelle féminine, différents traitements ont été essayés. Ainsi, une amélioration des DSF a été constatée avec un antagoniste 5HT1-5HT2 comme la flibansérine initialement développée pour la dépression, mais ce produit n’a pas d’AMM dans les DSF. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 favorisent la lubrification vaginale mais ne permettent pas l’excitation subjective et n’améliorent pas les troubles du désir. Ils ne sont donc pas recommandés. Enfin, les patientes qui ont subi une castration chirurgicale présentent une hypoandrogénie et des DSF qui sont améliorées par l’administration d’androgènes. « Le seul traitement dont nous disposons actuellement est la supplémentation androgénique sous surveillance étroite en raison des effets secondaires possibles et seulement chez les femmes qui ont subi une castration chirurgicale, explique le Dr Berrogain. Pour toutes les patientes qui présentent une sécheresse vaginale, une atrophie tissulaire ou une dyspareunie, une amélioration peut être obtenue avec des lubrifiants ou une estrogénothérapie de préférence locale. »
Les DSF en urologie.
Les DSF sont fréquentes (de 40 à 60 % selon les études) chez les femmes dont le partenaire présente une dysfonction érectile (DE). De plus, la présence d’une DSF est un facteur prédictif négatif de prise en charge des DE. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre la présence de DSF et l’étiologie de la DE (Greenstein, 2006).
Chez les femmes présentant des troubles du bas appareil, on observe une prévalence élevée de DSF (troubles du désir, douleur et diminution de la satisfaction) liée à l’anxiété et à la baisse d’estime de soi. Un syndrome anxio-dépressif est souvent retrouvé chez ces patientes. L’incontinence urinaire a un fort retentissement sur la sexualité et deux études ont montré une amélioration de la DSF après correction du trouble par l’oxybutinine (Ditropan). Les DSF sont aggravées quand des troubles de la statique pelvienne sont associés à l’incontinence d’effort. Il en est de même des prolapsus sévères qui s’accompagnent d’une incontinence.
En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique des DSF, la rééducation pelvipérinéale améliore la sexualité par renforcement du plancher périnéal. Le traitement de l’incontinence par bandelettes TOT (Trans-Obturator Tape) ou TVT (Tension-free Vaginal Tape) améliore aussi les DSF : « De rares cas d’anorgasmie secondaire ont été rapportés qui sont dues à des lésions du nerf dorsal du clitoris aussi bien après pose de TOT que de TVT. » La chirurgie des prolapsus améliore les DSF quelle que soit la voie d’abord. « Cependant, précise le Dr Berrogain, la chirurgie par voie vaginale peut être responsable de dyspaneurie. Il faut alors rechercher la présence d’une rétraction, d’une érosion ou d’une infection. Une dyspareunie post-chirurgicale peut être traitée par analgésique, infiltration locale ou anti-inflammatoire. En présence d’une rétraction vaginale, une dilatation sera pratiquée à l’aide de lubrifiants. Une infection implique un retrait de la prothèse, ce n’est pas le cas en cas d’érosion. »
* D’après la communication du Dr Nathalie Berrogain, CHU Toulouse.
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