L’hyperactivité vésicale (HAV) est définie par la présence d’urgenturies ou d’une pollakiurie plus de huit fois par 24 heures, avec ou sans incontinence. On en distingue deux types. L’hyperactivité vésicale d’origine neurologique, observée notamment dans la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou chez les traumatisés médullaires et l’hyperactivité vésicale idiopathique.
En Europe, l’HAV idiopathique est très fréquente, puisqu’elle concerne environ 16 % de la population, des femmes dans deux-tiers des cas. Son incidence augmente avec l’âge, conséquence de la perte d’élasticité des tissus et de l’altération des récepteurs de la sensibilité vésicale.
Dans l’HAV idiopathique, les recommandations de l’ICS International continence society (ICS) préconisent en première intention une prise en charge comportementale, avec la modification des habitudes mictionnelles et la prise de boissons, et une kinésithérapie qui permet d’améliorer le contrôle des besoins. « En deuxième intention, nous disposons des anticholinergiques classe thérapeutique ancienne et bien connue, dont les bénéfices cliniques sont démontrés mais modestes », rappelle le Dr Adrien Vidart. Leur site d’action n’est pas ciblé, ce qui explique leurs effets secondaires à type de constipation et de bouche sèche, qui conduisent à l’arrêt du traitement par 80 % des patients à un an.
Amélioration de la qualité de vie
Les recherches ont permis de développer une nouvelle classe thérapeutique, les agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques, dont le premier représentant – le mirabégron- est disponible en France depuis janvier 2016. « Son efficacité est comparable à celle des anticholinergiques, avec une diminution modérée de la pollakiurie et des épisodes d’incontinence et une amélioration de la qualité de vie mise en évidence dans les études », indique le Dr Adrien Vidart.
Il est dénué d’effets indésirables à type de constipation et de sécheresse buccale, car les sites d’action de la molécule sont différents. Il présente également l’avantage de pouvoir être administré pendant ou en dehors des repas. Il expose en revanche, à des posologies élevées, à des troubles du rythme cardiaque, ce qui impose certaines précautions chez les patients ayant des antécédents.
« Sans être une révolution, cette nouvelle classe thérapeutique constitue une évolution intéressante, car elle permet de prendre en charge différemment nos patients », souligne le Dr Vidart.
En cas d’échec des anticholinergiques ou du mirabégron, deux traitements peuvent être proposés :
– la neuromodulation des racines sacrées, méthode réversible puisque l’implantation définitive n’est réalisée qu’après succès d’une phase de test. Elle a bénéficié en 2015 d’évolutions technologiques : boîtier temporaire à usage unique, console et connexion « blue tooth », qui facilite son utilisation, et une électrode courbe qui optimise la réponse au test ;
– les injections de toxine botulinique A, qui ont une autorisation de mise sur le marché dans l’HAV idiopathique à dose plus faible que chez le patient neurologique, et uniquement chez ceux ayant au moins une ou deux fuites par jour. La première injection test est effectuée à la posologie de 50 UI, avant d’augmenter à 100 UI pour les suivantes si elle a été bien tolérée. En effet, la toxine botulinique permet une amélioration dans 70 à 80 % des cas, mais au prix d’un risque de rétention aiguë d’urines de 5 à 7 % (voire plus chez les sujets âgés ou ayant des comorbidités), pouvant nécessiter d’instituer des autosondages pendant la période d’efficacité maximale de la toxine.
En l’absence de recommandations précises des différentes sociétés savantes, le choix entre ces deux techniques se fonde sur l‘expérience de l’urologue et les préférences du patient, après une information éclairée : la neuromodulation implique l’implantation de matériel (avec parfois un échec malgré une phase de test positive) et un renouvellement des piles tous les 3 à 5 ans, tandis que les injections de toxine botulinique exposent au risque d’autosondages et doivent dans tous les cas être renouvelées tous les 6 à 7 mois en moyenne.
D’après un entretien avec le Dr Adrien Vidart, hôpital Foch, Suresnes
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