Le traitement des varices n’a fait que progresser depuis les années 1800 où la varice était simplement retirée chirurgicalement, geste se grevant de nombreuses complications et de récidive fréquente. La crossectomie est ensuite apparue, portée par l’intérêt accordé à la jonction saphéno-fémorale. En parallèle, l’injection de produit chimique sclérosant s’est développée, d’abord réalisée à l’aveugle dans des conditions de précision et de sécurité relatives…
Aujourd’hui, ce qui préoccupe le spécialiste n’est plus tant la varice ni le reflux veineux que l’état hémodynamique du système veineux dans son ensemble. Intérêt provenant du développement de l’écho-Doppler qui permet des cartographies précises des zones refluantes. L’étude de l’hémodynamique du système veineux superficiel, profond et des perforantes a révolutionné la pathologie variqueuse. Depuis 2013, plus de 10 000 publications sur la maladie veineuse, des centres d’accréditation ainsi qu’une large palette thérapeutique incluant l’écho-sclérose à la mousse (ESM), l’ablation thermique par traitement endo-veineux - TEV - (laser et radiofréquence) et, encore parfois, la chirurgie optimisent les pratiques en phlébologie.
ESM, TEV ou chirurgie ?
Reste à savoir quelle technique choisir. L’introduction de l’injection échoguidée de produit sclérosant a permis le passage à une technique plus précise et plus sûre. L’arrivée de la mousse (mélange entre agent sclérosant et air stérile) permet quant à elle d’augmenter l’efficacité et la maniabilité du produit sclérosant tout en améliorant sa tolérance. Comme l’affirme la présidente de la Société Française de Phlébologie, le Dr Claudine Hamel-Desnos, « les piqueurs de varice d’antan » ont disparu, de vrais spécialistes expérimentés ayant pris le relais.
L’ESM a démontré son intérêt comme alternative de premier choix à la chirurgie. Mais si la chirurgie conventionnelle se voit limitée à quelques indications, l’apparition des TEV relance le débat. Le laser ainsi que la radiofréquence ont le vent en poupe avec des résultats prometteurs en termes de récidive variqueuse. Même avec peu de recul, les dernières études rapportent une diminution significative des taux de reperméation et des reflux récurrents dans l’approche par TEV vs par ESM, mais les résultats cliniques restent comparables avec un rapport coût-efficacité excellent par ESM.
Complications exceptionnelles
Certes, comme le précise le Dr Patrick Carpentier (CHU de Grenoble), les complications de l’ESM restent exceptionnelles, mais justifient l’information du patient et la discussion de toute indication (migraine, trouble visuel, oppression thoracique, thrombose veineuse profonde dans moins de 1 % des cas, accident ischémique transitoire, embolie pulmonaire, septicémie, AVC, infarctus dans d’infimes cas). Finalement, la grande question est de savoir s’il y a intérêt à aller plus loin lorsqu’il n’existe plus, malgré la récidive échographique, de symptômes cliniques, interroge le Dr Mark Malouf (Australie).
QUELLE ANTICOAGULATION DANS LA THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE ?
Dans le cadre des recommandations CHEST 2016 sur la maladie thrombo embolique veineuse, certaines précisions sur la place des anticoagulants dans la thrombose veineuse superficielle (IVS) ont été apporté es lors des journées de la SFP. En cas de cancer, laTVS a un risque élevé de récidive et doit donc être traitée par héparines de bas poids moléculaire sans relais pendant plus de 45 jours. Cependant, en dehors de certains contextes particuliers (cancer, grossesse...), uneTVS de moins de 5 cm à distance du réseau veineux profond et de la jonction saphéno-fémorale sans facteurs de risque lié au patient peut ne pas être anti-coagulée.
Une pathologie fréquente Enfin, en cas de risque hémorragique élevé ainsi que d'insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mVmin), la TVS peut être uni quement surveillée par écho-Doppler. Ces différents points sont importants sachant que la TVS est une pathologie fréquente (incidence similaire ou un peu inférieure aux TVP et associée à une TVP dans 25% des cas et à une EP dans 4%).
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