La Haute Autorité de santé (HAS) vient d'actualiser la fiche de bon usage des médicaments (BUM) de l'ostéoporose, précédemment publiée en 2019. Ce document informe sur les indications, les précautions d'emploi de ces traitements.
Parmi les nouveaux points développés dans ce document mis en ligne le 24 janvier : des arbres décisionnels de prise en charge en partie modifiés, avec en particulier la prise en compte de l'outil d'évaluation - le FRAX ; et la place d'un nouveau traitement, le romosozumab.
Les bisphophonates restent en première ligne
Cette nouvelle fiche de la Haute Autorité de santé indique que les bisphophonates demeurent les médicaments à utiliser en 1ère intention. Ils se différencient entre eux par leur tolérance, leur rythme et leur voie d’administration et leur prix (bien mis en évidence dans le document). Le dénosumab quant à lui est prescrit en 2è intention en relais des bisphosphonates chez les patientes ménopausées à risque élevé de fracture, ou après une fracture sévère.
Le nouveau venu est le romosozumab à prescrire uniquement chez les patientes ménopausées de moins de 75 ans souffrant d’ostéoporose sévère, avec un antécédent de fracture sévère et en l’absence d’antécédent de coronaropathie. En cas de doute, l'avis d'un cardiologue est à envisager avant d'instaurer le médicament dont la prescription est réservée aux rhumatologues et aux gériatres.
De son côté, le raloxifène est réservé aux sujets à faible risque de fracture périphérique, chez les patients de moins de 70 ans. Et le tériparatide est indiqué s'il existe au moins 2 fractures vertébrales.
Contrairement à la version de 2019, dans cette nouvelle fiche, le ranélate de strontium n'est plus mentionné comme traitement.
Des arbres décisionnels de prise en charge revisités
Les différents arbres décisionnels de prise en charge de l'ostéoporose ont été revisités, en prenant compte, quand cela est nécessaire, du FRAX (qui quantifie le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans). Ainsi, en l'absence de fracture d'origine ostéoporotique, en cas de facteur(s) de risque d'ostéoporose ou de risque de chute, un T-score doit être réalisé. Si le T-score > - 3, le calcul de FRAX doit être réalisé pour savoir si la prescription de médicament est nécessaire.
Autre nouveauté : un arbre décisionnel des traitements a été réagencé en cas de corticothérapie supérieure à 3 mois. Il distingue désormais deux populations : les femmes non ménopausées/les hommes < 50 ans ; et les femmes ménopausées/les hommes ≥ 50 ans. Pour ces derniers, la prise en charge est distincte en fonction de la posologie de prednisone (valeur barrière 7,5 mg/jour). Sont également pris en compte l'âge (valeur barrière 70 ans), la valeur du T score (valeur barrière -2,5 à un des 2 sites), un antécédent de fracture de faible traumatisme. Selon ces différents critères, un traitement médicamenteux anti-ostéoporotique peut-être mis en place d'emblée. Ou après avoir évalué le FRAX.
Il n'y a pas que le résultat de la DMO qui compte
À côté des nouveautés, la fiche de la HAS rappelle en préambule l'importance des mesures hygiénodiététiques pour lutter contre l'ostéoporose (correction d'une éventuelle carence en calcium/vitamine D, importance du sevrage tabagique et de l'activité physique). « Un traitement préventif de fractures liées à l'ostéoporose est indiqué uniquement devant un risque de fracture élevé », insiste la Haute autorité qui invite à ne pas prendre en seule considération le résultat du T-score : « dans la majorité des cas, une DMO inférieure à la normale isolée ne suffit pas pour décider de traiter. La décision thérapeutique dépend aussi d'autres facteurs de risque de fracture ».
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