Dans certaines conditions immunosuppressives (traitements, pathologies), l’hépatite B peut se réactiver. L’Association américaine de gastroentérologie (AGA) a mis à jour ses préconisations dans la prévention de ce risque, afin d’améliorer la pratique clinique.
L’AGA avait émis des recommandations en 2014 sur les stratégies pour prévenir la résurgence du virus pour les patients sous traitement immunosuppresseur. Depuis, l’usage de ces médicaments a drastiquement augmenté et l’arsenal thérapeutique s’est diversifié avec la commercialisation de nouvelles classes de molécules. Certaines thérapies interventionnelles, telles que la chimioembolisation transartérielle (Tace), peuvent induire un état d’immunodépression et exposent aussi à un risque de réactivation du virus de l’hépatite B (HBV). D’où cette mise à jour des recommandations, publiée dans Gastroenterology, le journal de l’AGA.
Traiter ou ne pas traiter ?
Les préconisations concernent les patients dans les situations de suivantes :
– inhibiteurs de checkpoint ;
– anti-interleukines ;
– traitement par cellules CAR-T (Chimeric Antigenic Receptor-T) ;
– inhibiteurs de cytokines/intégrines ;
– inhibiteurs de tyrosine kinase ;
– thérapies anti-lymphocytes T ;
– inhibiteurs de Janus kinase (JAK) ;
– inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) ;
– chimioembolisation transartérielle (Tace) dans le carcinome hépatocellulaire ;
– coïnfection avec le virus de l’hépatite C et prise d’antiviraux d’action directe (DAA).
La prophylaxie antivirale est efficace mais pas toujours nécessaire : dans certains cas, un suivi clinique sera suffisant. L’AGA propose ainsi quatre recommandations de conduite à tenir selon le risque de réactivation estimé en fonction du traitement immunosuppresseur :
– une recommandation forte de prophylaxie antivirale pour les patients à haut risque de réactivation de l’HBV ;
– une recommandation situationnelle (décision médicale partagée) de prophylaxie en cas de risque modéré ;
– une recommandation situationnelle de suivi sans prophylaxie, pour un risque faible. Il devra être fait tous les un à trois mois et inclure une mesure de la charge virale du VHB en complément du dosage de l’alanine aminotransférase ;
– une recommandation forte de dépistage du VHB pour tout patient de plus de 18 ans par antigènes de surface (AgHBs), anticorps de surface (AcHBs) et anticorps totaux (AcHBc) avec mesure de la charge virale en cas de sérologie positive.
À l’avenir, mieux catégoriser le risque de réactivation
En France, les recommandations de 2023 de la Haute Autorité de santé guident l’administration d’une prophylaxie en estimant le risque à partir du niveau de réplication virale et de la maladie à l’origine de l’immunosuppression, sans distinction entre les traitements immunosuppresseurs. L’AGA dans sa nouvelle publication raffine la pratique avec une prise en charge plus personnalisée.
Les experts américains comptent réviser leurs recommandations dans cinq ans, pour combler certaines incertitudes. « Alors que l’arsenal immunothérapeutique évolue, commente l’AGA, il devient crucial de mener des études pour construire un référentiel de sérologies VHB, dont une définition claire de la réactivation du virus et créer de vastes cohortes non sélectives pour guider la catégorisation de la réactivation de l’HBV. »
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