L’IRM cardiaque performante pour le diagnostic des infarctus du myocarde sans sténose Minoca 

L’IRM cardiaque a permis de poser un diagnostic dans 90,5 % des cas de patients présentant une affection de type Minoca (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) dans une étude française multicentrique baptisée Criminal. L’examen a également permis de rectifier des diagnostics dans plus d’un tiers des cas. Ces résultats, publiés dans Archives of Cardiovascular Diseases, confirment l’intérêt de l’utilisation systématique de l’IRM cardiaque dans l’identification de la cause sous-jacente des lésions myocardiques dans les affections dites Minoca-like.

« Cette étude vient répondre à une problématique quotidienne, explique pour Le Quotidien le Dr Pierre Leddet, chef de pôle au CH d’Haguenau. Parmi les tableaux évocateurs d’infarctus du myocarde (IDM), typiquement des douleurs thoraciques et une élévation de la troponine plasmatique, environ 5 à 10 % des cas ne présentent pas de lésion coronarienne. La myocardite ou encore le syndrome de tako-tsubo, des Minoca-like, voire des IDM sans sténose peuvent alors être évoqués et discriminés à l’IRM cardiaque. » Un diagnostic différentiel primordial pour la mise en route du traitement approprié.

Si la coronarographie a longtemps été l’examen de choix, l’IRM est aujourd’hui reconnue et « les cliniciens l’exploitent de plus en plus, conscients de sa pertinence », contextualise le cardiologue. « En réalité, la coronarographie ne capte que 10 % du réseau coronaire, elle ne permet pas de voir les plus petits vaisseaux et peut manquer des infarctus du myocarde. Or, nous savons que l’IRM permet d’affiner cela », précise-t-il.

Les trois quarts des cliniciens ont opté pour une IRM

Les 457 patients présentant un tableau de type Minoca, déterminé après examens dont coronarographie, ont été inclus dans le registre prospectif Criminal à partir des 15 centres affiliés au Collège national des cardiologues des hôpitaux (CNCH) entre mai 2015 et août 2018. Pour tous les patients, les cardiologues ont établi un diagnostic provisoire avant de réaliser ou non une IRM. Puis, à l’aide des résultats de l’éventuelle imagerie, les cardiologues ont réaffecté le patient à un diagnostic final.

« C’est une étude prospective, chaque médecin a donc eu le choix de réaliser ou non une IRM », précise le Dr Leddet. Sur les 457 Minoca-like, 336 ont passé une IRM sur décision du cardiologue ; pour les autres (121), dans la majorité des cas (40,9 %), l’IRM n’a pas été réalisée car le clinicien a pu poser un diagnostic sans elle et, dans 33,9 % des cas, le médecin ne jugeait pas l’examen nécessaire. En médiane, il se passait 8,5 jours entre la présentation aiguë et l’IRM.

Le frein de l’accessibilité

Grâce à l’IRM, le cardiologue a pu poser un diagnostic dans 90,5 % des cas et a trouvé une cause sous-jacente différente de son diagnostic provisoire dans 35,7 % des cas. Le diagnostic final était celui de myocardite (37,5 % des cas), d’IDM de type 1* (25,6 %), de tako-tsubo (16,7 %) et d’IDM de type 2 (7,1 %) ; quelques cas de cardiomyopathie hypertrophique et de péricardite ont aussi été retrouvés. Il en ressort également que 33,7 % des IDM de type 1 ont été mal diagnostiqués avant l’IRM. « Un IDM de type 1 est survenu chez trois patients (à 3, 4 et 6 mois de suivi) avec un diagnostic par IRM de cause sous-jacente non ischémique (1,2 %), ce qui est rassurant pour la prise en charge thérapeutique guidée par l’IRM », précise le Dr Leddet.

« L’IRM cardiaque est un examen non invasif et pertinent qui devrait être plus systématique, car elle permet d’éliminer des diagnostics différentiels, éclaire sur la zone en souffrance et peut encourager à un autre examen de coronarographie plus poussé, conclut-il. Il y a cependant une limite : l’accessibilité. Les délais d’attente peuvent être longs. Or, plus l’IRM est réalisée rapidement, plus elle est intéressante. »

*infarctus du myocarde spontané causé par l'ischémie due à un événement coronarien primaire (rupture, érosion ou fissure de plaque, dissection coronarienne)