Traitements non médicamenteux de l’HBP, vers plus de mini-invasif

Le traitement médicamenteux constitue, en association aux mesures hygiéno-diététiques, la première ligne du traitement des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l’HBP non compliquée. « Lorsqu’il perd de son efficacité, est mal toléré, n'apporte pas d’amélioration suffisante, ou si le patient se lasse de le prendre au long cours, le traitement interventionnel doit être envisagé, qu'il soit chirurgical ou mini-invasif », indique le Pr Souhil Lebdai, urologue au CHU d’Angers et responsable du Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’AFU.

En 2024, le standard de soins pour les prostates inférieures à 80 cm³ avec SBAU modérés à sévères reste la résection transurétrale de la prostate (RTUP), de préférence bipolaire. Une alternative est la vaporisation laser Greenlight, qui a démontré dans une étude randomisée contrôlée une équivalence en termes d’efficacité et permet de traiter des patients sous anti­coagulants. « Pour les patients à risque hémorragique, il est ainsi recommandé d'utiliser le Greenlight lorsqu’il est disponible », résume le Pr Lebdai. Cette technique permet également une prise en charge en ambulatoire.

Concernant les grosses prostates, un des nouveaux standards de soin est l'énucléation endoscopique, en particulier l'HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate), qui a progressivement remplacé la voie chirurgicale ouverte. « À efficacité comparable, l'énucléation endoscopique améliore nettement les suites post-opératoires, précise l’urologue, et doit donc être privilégiée lorsqu’on y a accès. » Il existe d'autres variantes de l'énucléation endoscopique utilisant différentes sources d'énergie, comme le GreenLEP, le BipoLEP ou le ThuLEP. « Si l’HoLEP possède le plus haut niveau de preuve, par assimilation, les autres techniques se positionnent de manière similaire pour les prostates de gros volume. » Si l'énucléation endoscopique n'est pas accessible, une adénomectomie par voie cœlioscopique peut être envisagée (robot-assistée ou non) et, en dernier recours, une adénomectomie par voie ouverte.  

Plusieurs options pour préserver l‘éjaculation

D’autres techniques émergentes sont disponibles en France mais n'ont pas encore été évaluées de manière complète.

Celle ayant le plus haut niveau de preuve pour la préservation des éjaculations est la technique UroLift. Elle consiste à mettre en place 2 à 6 implants ancrés sur la capsule et dans la lumière urétrale intra-prostatiques, qui écartent les parois de l'adénome avec pour conséquence immédiate une expansion de la lumière urétrale. « L'intérêt réside dans le fait qu'elle est non ablative, d’où une fonction éjaculatoire préservée, indique le spécialiste. Une étude a comparé cette technique à la RTUP, montrant des résultats certes inférieurs en termes d'efficacité (étude BPH6) mais avec l'avantage de préserver les éjaculations antérogrades. Elle se positionne donc entre le traitement médicamenteux (qui pourra être arrêté) et la chirurgie pour un patient souhaitant préserver ses éjaculations ». Prise en charge par l’Assurance-maladie, elle est devenue très récemment un standard et est proposée pour les prostates de moins de 70-80 cc, si possible sans lobe médian, si l’on souhaite préserver les éjaculations.  

Des indications qui restent à préciser

Le Rezum est une autre technique mini-invasive qui consiste à injecter de la vapeur par voie urétrale dans les lobes prostatiques pour induire une nécrose de l’adénome. Elle permet également de préserver les éjaculations. Le Rezum est remboursé mais il n’existe pas encore d’études randomisées contrôlées le comparant aux standards chirurgicaux et des données scientifiques supplémentaires sont nécessaires pour le placer dans l’algorithme thérapeutique.« Cela constitue néanmoins une alternative thérapeutique intéressante pour les patients souhaitant préserver leurs éjaculations, ou ceux qui sont fragiles, en raison de la courte durée de l’intervention, qui peut être réalisée sous anesthésie locale. »

Autre technique émergente souvent qualifiée de manière incorrecte de mini-invasive, l’Aquabeam consiste en une ablation de l’adénome prostatique par un jet d’eau à haute pression. Elle se positionne comme une alternative automatisée à la RTUP. Cependant, son coût élevé et l'absence de valeur ajoutée significative limitent sa diffusion en France. 

L’embolisation des artères prostatiques est, quant à elle, une technique de radiologie interventionnelle consistant à obstruer les artères nourrissant la prostate grâce à des microsphères. Comparée à la RTUP, elle augmente les chances de préserver la fonction éjaculatoire mais au prix de résultats fonctionnels moins bons. Cette procédure, qui implique une ponction artérielle, est complexe et nécessite un radiologue expérimenté et un plateau technique adapté. Elle est moins efficace pour les petites prostates mais peut être bénéfique pour les patients fragiles ayant une prostate de haut volume.  

D’autres évaluations en cours portent sur la résection partielle de l’adénome, que ce soit par RTUP, Greenlight ou HoLEP. Le principe est de préserver l'apex prostatique. L'hypothèse est que la préservation de cette zone pourrait maintenir la fonction éjaculatoire tout en corrigeant les troubles mictionnels en éliminant le reste de l'adénome. Une étude randomisée multicentrique nationale est en cours pour évaluer la non-infériorité de cette approche par rapport à une résection totale.

Ainsi, « en 2024, le message principal concernant l'HBP est de promouvoir une approche personnalisée, conclut le Pr Lebdai. En favorisant des approches peu invasives, on peut aujourd’hui répondre efficacement à la majorité des besoins des patients ».