Dans l’enquête ANRS-VESPA, 33 % des femmes et 20 % des hommes hétérosexuels expriment un désir d’enfant, ont rappelé le Pr Dominique Peyramond et le Dr Florence Brunel, qui ont insisté sur la nécessité d’aborder très précocement ce point dans le suivi d’une personne vivant avec le VIH en âge de procréer. Certes, d’une part, l’auto-insémination lorsque la femme est VIH+ et l’homme VIH- et, d’autre part, la PMA après préparation et la validation du sperme lorsque l’homme est VIH+ et la femme VIH- restent des méthodes de choix de prévention de la transmission sexuelle au sein du couple. Mais la procréation naturelle est envisageable lorsque la réplication virale est contrôlée, c’est-à-dire lorsque la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de six mois au moins avec absence de toute autre infection sexuellement transmissible et qu’il existe une observance parfaite du traitement antirétroviral au long cours, le risque de transmission étant alors considéré comme faible. La relation de confiance qui s’établit entre le médecin et le couple reste naturellement primordiale et dans tous les cas, une surveillance sérologique régulière de la personne séronégative est conseillée.
Amélioration considérable de la prise en charge
En France, chaque année environ 1 500 accouchements concernent des femmes séropositives. Compte tenu de l’amélioration considérable de la prise en charge devenue très précoce, la transmission materno-fœtale (TMF) est devenue faible, inférieure à 1 %. Les trois jours précédant la naissance, l’accouchement et l’allaitement sont les périodes les plus à risque de contamination de l’enfant. Les situations les plus à risque sont : l’accouchement prématuré (taux de TMF de 6,8 % vs 1,2 % pour enfants à terme), un début de traitement tardif (durée du traitement plus courte [10,5 semaines] chez les mères qui ont transmis vs 16,5 semaines chez celles qui n’ont pas transmis) et un défaut d’observance (un taux de 10 000 copies/mL concernant 9 % des femmes est associé à 50 % des cas de TMF). Le contrôle de la charge virale (CV) reste donc un facteur déterminant, le risque de TMF passant de moins de 0,3 % si CV ‹ 50 copies/mL à près de 6 % pour une CV› 10 000 copies/mL ; mais il n’existe pas de seuil en dessous duquel la TMF est nulle.
Risque de prématurité
Si la grossesse ne modifie pas la réponse au traitement, le risque de prématurité est légèrement augmenté, se situant actuellement aux alentours de 14 %. L’association lopinavir/ritonavir a été la plus étudiée, tandis que l’efavirenz doit être évité pendant le 1er trimestre de la grossesse en raison du risque de malformations, notamment de défaut de fermeture du tube neural. Selon le tout récent rapport Morlat, une prise en charge par anti-rétroviraux (ARV) est donc aujourd’hui recommandée dans tous les cas, avec pour objectif une CV indétectable. L’association de 2 INTI et d’un IP/r est à privilégier en première intention et le suivi mensuel de la femme doit être pluridisciplinaire avec un accompagnement à l’observance.
À la naissance, il faut essayer de poser le plus vite possible le diagnostic de non-contamination. Si le rapport Morlat raccourcit à 6 mois le délai de suivi virologique de ces nouveau-nés, il paraît raisonnable de suivre cliniquement ces enfants pendant au moins les deux premières années de vie. Pour le Pr Peyramond, il serait même indispensable de pouvoir disposer d’un registre de suivi au long cours de ces enfants. La sérologie étant inadaptée jusqu’à l’âge de 16 à 18 mois compte tenu de la présence d’anticorps maternels, le diagnostic virologique par PCR ADN ± ARN est de mise à M0, M1, M3 et M6 la spécificité étant de 100 % à tout âge et la sensibilité de 100 % à 3 mois. Deux prélèvements négatifs après l’âge de 1 mois, dont l’un réalisé au moins 1 mois après l’arrêt du traitement prophylactique, feront considérer un enfant comme non infecté, tandis que deux prélèvements positifs permettront de poser le diagnostic d’infection. En cas de risque de transmission faible (mère dépistée séropositive avant ou pendant la grossesse et bénéficiant d’un traitement antirétroviral, bonne observance du traitement pendant une durée suffisante avec une charge virale contrôlée [CV inférieure à 1 000 copies/mL], accouchement simple), le traitement de référence reste la zidovudine (AZT) en monothérapie, débutée le plus précocement possible, et poursuivi 4 semaines. En cas de risque de contamination élevé (diagnostic d’infection à VIH porté tardivement, défaut d’observance du traitement ou traitement trop court (inférieur à 1 mois), CV maternelle› à 1 000 copies/mL, complications obstétricales [hémorragies, infections…]), une intensification du traitement associant plusieurs molécules (zidovudine et névirapine) est discutée au cas par cas et mise en place impérativement dans les 72 premières heures de vie.
Enfin, la prise en charge de la maternité chez la femme séropositive VIH doit être pluridisciplinaire, nécessitant un dialogue permanent, depuis la conception jusqu’à la naissance et bien au-delà en ce qui concerne l’enfant, entre clinicien infectiologue, obstétricien, pédiatre et virologue.
(1) Réunion « VIH : la vie au féminin » organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbvie.
L’Académie de médecine s’alarme du désengagement des États-Unis en santé
Un patient opéré avant le week-end a un moins bon pronostic
Maladie rénale chronique : des pistes concrètes pour améliorer le dépistage
Covid : les risques de complications sont présents jusqu’à trente mois après hospitalisation