Le traitement antirétroviral (ARV) généralisé reste le vrai socle du contrôle de l’épidémie. Sa prescription chez la femme doit tenir compte de la sexualité (rarement abordée), de la contraception (interaction avec les ARV), du désir de grossesse (ARV autorisés), des infections associées (hépatite B, C…), de la ménopause et du vieillissement.
La prévention de la transmission mère enfant (PTME) est basée sur le traitement antirétroviral (ARV) suffisamment précoce pour obtenir une charge virale (CV) indétectable au 3e trimestre (36e semaine) et tendre vers « Zéro transmission »… Le principe de la PTME est d’assurer pour le fœtus grâce au traitement de la maman (TasP = Treatment as Prevention), une prophylaxie pré-exposition (PreP) puis une prophylaxie post-exposition (PPE) au bébé (Zidovudine = AZT durant 4 semaines après la naissance).
Assurer un contrôle virologique optimal
Chez la femme en période d’activité génitale, exprimant un désir de grossesse, l’idéal est de traiter toutes les infections et d’assurer un contrôle virologique avant la conception en prescrivant 2 INTI + IP ou 2 INTI + INNTI sans efavirenz. En France, 20 % des femmes découvrent leur séropositivité lors d’un dépistage pendant la grossesse. La gestion de l’annonce du VIH et de la mise rapide sous ARV dès la 14e SA est essentielle. Cependant, 2 % des femmes VIH + enceintes restent sans ARV à l’accouchement. La découverte du VIH en fin de grossesse impose la mise sous ARV (2 INTI + 1 IP) très rapidement voir urgemment (sans attendre les résultats du bilan) en cas de terme proche. L’indication de la perfusion d’AZT et de la césarienne doit être retenue chez la femme non traitée on non contrôlée virologiquement à l’accouchement. Toute femme enceinte à risque d’exposition (conjoint VIH +,… ) doit être surveillée et traitée en cas de primo-infection tardive par 4 ARV (2 INTI + IP/r + 1 inhibiteur d’intégrase ou de fusion). Le passage placentaire des ARV est très bon pour les INNTI et les INTI, reste faible pour les IP (liaison protéique et liposolubilité) et négligeable pour le T20. Le maraviroc et le raltégravir ont un passage placentaire intermédiaire.
Anomalies fœtales et antirétroviraux
Depuis 1995, la cohorte prospective EPF (Enquête périnatale française) qui a inclus et suivi plus de 17 000 femmes enceintes VIH +, note une augmentation du retentissement neurologique par défaut de fermeture du tube neural sous efavirenz au cours du 1er trimestre (OR : 3,15), un risque augmenté de cardiopathies (OR : 1,4) et sous AZT au 1er trimestre (OR : 2,5), mais aussi des malformations de la tête et du cou (OR : 1,96) ainsi que des malformations musculo-squelettiques (OR : 1,4) sous lamivudine (3TC). Parallèlement, un registre international incluant 900 femmes/an soit 14 % des 6 000 à 7 000 femmes VIH + accouchant d’un enfant vivant aux États-Unis, conclut à l’absence d’augmentation du risque fœtal en dehors de l’hypospadias sous lamivudine et AZT, et à l’absence d’augmentation du risque fœtal sous abacavir, efavirenz, indinavir, lopinavir, nelfinavir, nevirapine, ritonavir, stavudine et tenofovir. Sur 9 400 naissances exposées à un moment de la grossesse aux ARV, la prévalence des anomalies serait de 2,8 % et donc similaire aux 2,72 % observés dans le reste de la population entre 1989-2003. La prévalence de 3 % d’anomalies au cours du 1er trimestre d’exposition aux ARV n’est pas significativement différente de celle d’une première exposition durant les 2e et 3e trimestres (2,6 %).
Enfin, le Dr Ajana a souligné l’intérêt du TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostique) dans le dépistage du VIH au cours de la grossesse. Le TROD serait une aide précieuse pour connaître rapidement le statut VIH + de la femme enceinte et adapter la décision thérapeutique en cas de grossesse évoluée ou d’accouchement en cours.
*Réunion « VIH : la vie au féminin » organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbvie.
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