EN FRANCE, près d’une femme sur cinq donne naissance par césarienne et, dans près de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Cette pratique qui représente environ 7,4 % des naissances. Les études concernant la pratique de la césarienne montrent des disparités entre les départements, selon le type et le niveau des établissements. Les recommandations publiées par la HAS visent à mieux harmoniser les pratiques en précisant les indications médicales pour les professionnels de santé. La Haute Autorité publie également un document d’information destiné aux femmes enceintes. Seules les césariennes réalisées à terme (› 37 semaines d’aménorrhée) font l’objet de ces recommandations, ce qui exclut les césariennes programmées avant terme (› 37 SA) et celles liées à une situation d’urgence apparaissant au cours du travail ou en dehors.
Indications.
En direction des professionnels de santé, le document (disponible sur le site : ) recense les situations cliniques pouvant entraîner une césarienne programmée : utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, présentation par le siège, la macrosomie (poids fœtal estimé supérieur à 4 kg), la transmission mère-enfant d’infection maternelle (VIH, VHC, VHB et herpès), les indications plus rares (placenta praevia recouvrant par exemple). Pour chacune d’entre elles, la HAS a redéfini les indications de césariennes programmées et celles qui doivent orienter vers un accouchement par voie basse. Dans les 3 premiers cas par exemple, la Haute autorité précise qu’ils ne sont pas en eux-mêmes des indications de césarienne programmée de même que n’est pas une indication la macrosomie hors diabète. « Si la femme enceinte présente des éléments médicaux autres que ceux mentionnés dans la recommandation, le choix doit se faire à partir de l’analyse de la balance bénéfices risques pour la mère et pour le fœtus », indique la HAS. La HAS insiste pour que les éléments de décision de la césarienne programmée (indication, rapport bénéfices-risques, conditions de réalisation) soient rapportés dans le dossier médical afin de permettre une analyse des pratiques et une évaluation de la pertinence de l’acte de césarienne programmée dans l’objectif d’améliorer les pratiques.
Dans tous les cas de césarienne programmée, la femme doit être informée « le plus tôt possible », recommande aussi la HAS. Le document élaboré par ses soins, doit permettre une discussion éclairée avec l’équipe soignante. Cette information comprend l’indication ou la raison motivant la césarienne, le rapport bénéfices-risques de l’intervention et ses conditions de réalisation. Le document se veut didactique : « N’hésitez pas à questionner votre équipe médicale », conseille-t-il. Il rappelle aussi : « Ce n’est pas parce que vous avez déjà eu une césarienne que vous devez obligatoirement en avoir une autre » ; Si le bébé se présente par le siège, « une césarienne programmée n’est pas systématique » même chose pour la grossesse gémellaire et le fœtus de poids supérieur à la moyenne ou dans les cas d’infection par un virus. Le document rappelle que si la césarienne est devenue une intervention chirurgicale courante et de plus en plus sûre, « elle reste associée à une augmentation de risque pour la santé de la mère par rapport à l’accouchement par les voies naturelles ». La HAS cite notamment les risques de phlébites et les risques de complications pour les grossesses futures (placenta prævia, placenta accreta).
À la demande des mères.
Dans ces recommandations, la HAS n’omet pas les césariennes réalisées à la demande des mères, en l’absence d’indications médicales ou obstétricales. « Discutez-en le plus tôt possible préférentiellement avec l’un des membres de l’équipe médicale », indique la HAS aux femmes enceintes. « Les échanges entre vous et votre médecin devraient aboutir à la situation idéale d’une décision partagée », poursuit la Haute Autorité.
Dans ces situations de césariennes sur demande, les médecins devront rechercher les causes de la demande telles que la peur de l’accouchement ou une mauvaise expérience lors d’une précédente grossesse ; les discuter et les mentionner dans le dossier médical. Un accompagnement personnalisé doit être proposé en cas de peur de l’accouchement. Cette information/discussion doit, elle aussi, « intervenir le plus tôt possible, en particulier lors de l’entretien prénatal précoce ». Enfin la HAS précise l’attitude professionnelle que doit adopter le professionnel de santé qui refuse une telle demande : « Un médecin peut décliner la réalisation d’une césarienne sur demande à la condition d’orienter la femme enceinte vers l’un de ses confrères », conclut-elle.
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