« Risque de gigantisme et de déséconomies d'échelle », « degré d'intégration très insuffisant », « risque de recentrage sur soi avec pérennisation d'un hospitalocentrisme très critiqué » ou encore « manque d'ouverture vers la ville » : le projet d'avis rendu par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM) exprime de sérieux doutes sur la pertinence des groupements hospitaliers de territoire (GHT) dans l''organisation de l'offre de soin.
« Les risques que les GHT font peser sur l'avenir de l'organisation territoriale des soins sont bien identifiés », assène le HCAAM qui s'est auto saisi dans le cadre de la transformation du système de santé lancée par le gouvernement.
Pour cette instance de réflexion, l'organisation territoriale des soins doit reposer d'abord sur les bassins de vie, comme définis par l'INSEE : « le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants ». Elle remet ainsi en cause la définition d'un territoire hospitalier, base géographique de la stratégie de réponse aux besoins de santé de la population sur laquelle repose le développement des GHT.
Établissements communautaires
À ce titre, le HCAAM propose un nouveau schéma d'organisation centré sur ces bassins de vie couverts par les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) en coopération étroite avec de nouveaux « établissements de santé communautaire ».
À mi-chemin entre la médecine de ville et l'hospitalisation de second recours, ces structures d'un nouveau genre auraient comme mission principale la prise en charge de proximité en se recentrant sur les activités de médecine polyvalente et de gériatrie. L'objectif est triple : « limiter le recours non pertinent à des hospitalisations dans des établissements disposant de plateaux techniques lourds, organiser les sorties d'hospitalisation dans le centre de recours et faciliter la permanence et la continuité des soins ».
Aussi, les établissements de santé communautaire participeraient à la régulation des soins non programmés et des urgences ainsi qu'au développement de l'ambulatoire grâce à un plateau d'imagerie de proximité et de biologie de routine. La proposition prévoit en outre de faire de ces « hôpitaux communautaires » des moyens d'appui à la mise en œuvre de services de télésanté.
Le rapport pose la question de l'intégration (ou non) au GHT des établissements de santé communautaire. Même si des divergences existent en son sein, le HCAAM imagine ces structures indépendantes. « S’il est clair pour tous que l’association aux projets médicaux des établissements de recours est nécessaire, il apparaît à la plupart des membres du Haut Conseil que les formes contractuelles sont plus efficaces et respectueuses des objectifs de chacun qu’une intégration, ce qui les conduit à en rejeter le principe. »
Plus loin, c'est la fonction même des GHT qui semble remise en cause ! « Dans le schéma proposé par le HCAAM, les GHT, même si bien sûr ils doivent y contribuer, n’ont pas vocation à organiser la réponse territoriale aux besoins de la population qui doit se penser d’abord à partir des bassins de vie couverts par les CPTS et les établissements de santé communautaire. »
Procès d'intention
Cette offensive n'a pas manqué d'irriter la Fédération hospitalière de France (FHF). Dans un communiqué commun avec les conférences hospitalières, elle dénonce une « vision qui ne correspond aucunement à la réalité », le « jugement peu nuancé » du HCAAM à l'égard des GHT et le « procès d'intention » qui leur est fait.
Elle fait valoir également que le « nouveau » modèle d'hôpital suggéré existe déjà sous la forme des hôpitaux de proximité. Avant de conclure que la transformation du système de santé ne peut se résumer à un « mécano institutionnel, surtout s'il s'agit d'ajouter une couche de complexité supplémentaire ».
De leur côté, les petits hôpitaux saluent les propositions du HCAAM. A cet égard, l'Association nationale des centres hospitaliers locaux et des hôpitaux de proximité (ANCHL) met en garde contre « un phénomène de concentration antinomique avec les besoins des territoires » et s'inquiète de la tournure des GHT. Elle rappelle que la DGOS elle-même, dans un rapport sur les recompositions hospitalières, a constaté une progression de 42 % du nombre de directions communes entre 2014 et 2017.
Dans la logique de ses propositions corrosives, le HCAAM réclame qu'un bilan soit fait de la mise en œuvre des GHT afin de pouvoir « corriger les situations qui posent problème et proposer un repositionnement clair de la démarche engagée ».
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