TOUS TYPES de violence confondus, de 3 à 5 % des actes violents seraient le fait de personnes souffrant de troubles mentaux graves, essentiellement des troubles schizophréniques ou bipolaires. Si ces patients sont de 4 à 7 fois plus souvent auteurs de violence que les personnes sans trouble mental, les actes de violence grave demeurent rares (de l’ordre d’un homicide sur 20), rappelle la HAS. Les personnes souffrant de troubles mentaux graves seraient même de 7 à 17 fois plus fréquemment victimes de violence que la population générale. Des violences émanant de leur fait, de celui d’autrui ou de la société (précarité économique, isolement, etc.). Lorsqu’un patient bascule dans une phase de violence, celle-ci reste le plus souvent orientée vers la famille et les proches, d’autres patients ou les professionnels de santé. Plus exceptionnellement, vers des personnes sans aucun lien avec le patient.
« La maladie grave n’est pas, en elle-même, un fort indicateur de violences à venir. Les facteurs qui participent à la genèse des comportements violents sont multiples et souvent intriqués », remarque la Haute Autorité qui ne publie pas moins de 84 recommandations* pour prévenir les passages à l’acte. Présidée par le Pr Jean-Louis Senon, la commission d’audition sur la dangerosité psychiatrique a identifié les principaux facteurs de risque : antécédents de violence commise ou subie, notamment durant l’enfance ; précarisation, difficultés d’insertion sociales, isolement ; abus ou dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ; trouble de la personnalité de type antisocial ; âge inférieur à 40 ans ; rupture de soins ou défaut d’adhésion au traitement.
Autant de critères généraux qui demandent à être précisés par des signes d’alerte cliniques qui caractérisent ces moments d’évolution critique où le patient est susceptible plus qu’à d’autres de mettre en place un passage à l’acte violent. Chez les patients schizophrènes, la HAS recommande aux soignants d’être particulièrement attentifs aux idées de persécution, de contrôle et de grandeur ; aux hallucinations auditives impératives ; à l’existence d’une personnalité psychopathique sous-jacente, d’atteintes cognitives ; à l’arrêt des traitements et du suivi ; à des projets irréalisables, ainsi qu’aux menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé.
Six mois cruciaux.
Pour les troubles de l’humeur, les équipes soignantes doivent être vigilantes vis-à-vis de la douleur morale du patient, de la détresse exprimée et du désespoir. Des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité, notamment quand elles s’élargissent aux proches, un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique peuvent interpeller. Plus le nombre de comorbidités est élévé, plus le risque de violence est important chez les patients souffrant de troubles schizophréniques ou de l’humeur. « Être attentif et à l’écoute des proches permet souvent de désamorcer un possible passage à l’acte violent », note la HAS, qui insiste notamment sur la prise en compte systématique de la situation des éventuels enfants de ces patients. « La prise en charge attentive, proche et durable et surtout sans rupture de soins, en particulier dans les six premiers mois après la sortie de l’hôpital, est une des clés pour prévenir ce risque », conclut la Haute Autorité.
* Ces recommandations sont consultables sur le site Internet : www.has-sante.fr.
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