Remboursement, tarifs : un rapport plaide pour une réforme du financement de la prévention

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM) recommande, dans un avis adopté fin juin, une refonte et une clarification du financement des politiques de prévention et de promotion de la santé.

Cette instance de réflexion, qui contribue à construire de nouvelles pistes pour améliorer les politiques de l'assurance-maladie, suggère également une évolution de la rémunération des professionnels impliqués la prévention.

Revoir la doctrine de prise en charge

Pour l'essentiel, le Haut conseil suggère de privilégier un « financement de droit commun » pour la prévention médicalisée (plutôt qu'un recours à des fonds variés) et de faire le choix d'une « tarification fondée sur une stratégie de prise en charge plutôt qu'un financement à l'acte », souvent totalement inadapté. Compte tenu de l’intérêt d’investir dans la prévention, « la question du ticket modérateur est posée pour certaines prises en charge », peut-on lire.  

Le remboursement des politiques de prévention manque cruellement de lisibilité. Citant l'exemple de la vaccination, « l'approche du remboursement n’est toujours pas considérée dans une logique de stratégie ou de parcours de prévention et de soins », regrette le HCAAM. Ainsi, la vaccination est prise en charge par la Sécu à 70 % lorsque l'injection est réalisée par un médecin ou 60 % lorsqu'elle est réalisée par une infirmière. Le vaccin prescrit est remboursé à 65 % s'il figure sur la liste fixée par le ministère de la Santé. S’il ne figure pas sur la liste, le vaccin n’est pas remboursé alors même qu’il peut être recommandé (fièvre jaune).

La prise en charge atteint 100 % pour les patients en ALD pour les vaccins en lien avec leur affection. La gratuité de la vaccination est assurée dans le cadre de la politique vaccinale par les centres de vaccination agréés par l’État, ainsi que par les centres des collectivités territoriales liés par convention avec l’État. Sans compter que, dans le milieu du travail, un certain nombre de vaccins obligatoires ou recommandés sont pris en charge intégralement par les employeurs…

Opaque, le financement de la prévention reste marqué par la césure historique entre l’État et les collectivités locales d’une part – en charge de la prévention et de la lutte contre les fléaux sociaux – et l’assurance maladie d’autre part, en charge des soins. « Il est difficile d'avoir une vision claire du périmètre des biens et services pris en charge par l'assurance-maladie au titre de la prévention (...) ainsi que des dépenses qui y sont consacrées », relève le rapport. Un travail de transparence et de traçabilité est donc nécessaire pour étayer la programmation financière pluriannuelle.  

Intéresser les professionnels de terrain

Le Haut conseil veut aussi inciter directement les professionnels de santé à diversifier leur activité et à développer des actions de prévention mieux identifiées localement et mieux rémunérées. « D’où l’importance de reconnaître aux professionnels organisés, à travers les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé [CPTS], une responsabilité sur le territoire et en population en matière de santé publique. Cette organisation stable, sur des périmètres fonctionnels proposés par les acteurs de terrain, est une condition à la mise en place de financements pérennes », insiste le rapport.

Selon le Haut conseil, il peut s'agir dans certains cas d'un financement direct par la Sécurité sociale ou les assureurs complémentaires de structures existantes (par exemple des réseaux de soins primaires engagés dans la prévention) ou, au contraire, de stimuler la concurrence (appel d'offres, appel à projets) entre divers offreurs de soins « pour fournir le meilleur service au meilleur coût ».