L’essai américain PARADIGM (1), réalisé en double aveugle, porte sur plus de 800 patients hospitalisés pour décompensation aiguë présentant une insuffisance cardiaque à fonction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée de moins de 40 % et un taux de NT-proBNP supérieur à 1 600 pg/ml ou de BNP supérieur à 400 pg/ml, soit des valeurs élevées.
À l'inclusion ces patients d'âge moyen 61 ans et d'IMC moyen à 30 kg/m2 ont pour les deux tiers une insuffisance cardiaque (IC) de classe III. Leur FEVG médiane est de 24 %. Leur taux de NT-proBNP est à 4 800 pg/ml à l'entrée puis à 2 800 pg/ml lors de la randomisation.
Les traitements ont été institués à posologie progressive. L'IEC, énalapril, a été administré dès l'hospitalisation à la dose de 2,5 ou 5 mg 2 fois par jour en visant une posologie de 10 mg x2/j. L'association inhibiteur de la néprilysine/sartan, sacubitril/valsartan, n'a été initiée qu'après les premières 36 heures. Sa posologie a été augmentée très progressivement suivant un algorithme tenant compte des pressions artérielles en partant de 24/26 mg ou 49/51 mg 2 fois par jour de sacubitril/valsartan en visant une posologie de 97/103 mg x 2/jour.
Réduction majorée du NT-proBNP sans plus de risque rénal ou d'hypotension
Le critère primaire est la réduction du taux de NT-ProBNP dans le temps à 4 et 8 semaines. Elle est significativement plus importante dans le bras sacubutril/valsartan où elle est de moins 46 % versus moins 25 % (RR = 0,71 ; 0,63-0,81, p < 0,001). Cette réduction est augmentée dès la première semaine de traitement. Elle est homogène dans les sous-groupes. Et elle s'accompagne d'une réduction des réhospitalisations à 8 semaines (8 % vs 14 %).
Les effets secondaires en termes d'insuffisance rénale, d'hyperkaliémies et d'hypotensions symptomatiques ne différent pas dans les deux bras. Néanmoins, ils sont à l'origine de l'arrêt du traitement d'un patient sur cinq dans les deux bras. C'est pourquoi il est impératif de ne débuter ces traitements, comme spécifié dans l'essai, qu'une fois les patients stabilisés avec une PAS supérieure à 100 mmHg et à posologie progressive.
Un bénéfice à confirmer sur des événements cliniques
Pour rappel, en 2014 cette association avait montré son intérêt dans l'IC à FEVG réduite dans l'étude PARADIGM-HF (2) sur des critères cliniques avec une réduction de 20 % des décès et hospitalisations pour IC. Cette indication a été agréée. Aujourd'hui, cette étude laisse penser que le traitement pourrait être étendu aux patients en décompensation aiguë, sous réserve néanmoins que le bénéfice clinique, suggéré par la réduction des hospitalisations pour IC, soit confirmé à l'avenir dans un plus vaste essai.
(1) EJ Velazquez et al . Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. NEJM 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1812851
(2) JV McMurray et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. NEJM 2014;371:993-1004
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