Chimiothérapies anticancéreuses : prise en charge de la thrombopénie

Publié le 15/02/2001

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REFERENCE

 Certains médicaments
La survenue d'une thrombopénie est un effet secondaire relativement rare après chimiothérapie pour tumeur solide. Elle est le fait de certains médicaments comme le carboplatine, la gemcitabine, la mitomycine ou les produits de la famille des nitrosourées (fotémustine, BCNU, par exemple). Après traitement par carboplatine et gemcitabine, la thrombopénie est observée vers le 20e jour ; elle est plus tardive après traitement par les nitrosourées et se voit alors vers le 30e jour.
 Contrôler plusieurs fois
La chute des plaquettes est habituellement très brutale, avec une intensité d'emblée maximale de la thrombopénie. Il est donc souhaitable, en présence d'une thrombopénie modérée (supérieure à 50 000 plaquettes), de recontrôler dans les 24 heures la numération plaquettaire afin d'évaluer rapidement le nadir plaquettaire. Celui-ci va guider la prise en charge, puisque le risque hémorragique est surtout fonction de la concentration en plaquettes atteinte.
Le risque hémorragique
Habituellement, un risque hémorragique n'apparaît qu'en dessous d'une concentration en plaquettes de 10 000 à 20 000. Un risque hémorragique significatif peut être observé en cas de thrombopénie moins sévère chez certains patients (troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant associé, tumeur nécrotique, notion de lésion hémorragique récente, infection sévère, nécessité de réaliser un geste diagnostic ou thérapeutique invasif).
La transfusion plaquettaire
A partir d'un chiffre de 10 000 à 20 000 plaquettes/dl, l'attitude le plus souvent adoptée est la transfusion en plaquettes prophylactique d'un saignement. L'augmentation de la concentration en plaquettes est d'environ 20 000 à 40 000/dl et persiste en moyenne trois jours. Un mauvais rendement transfusionnel est classique en cas de fièvre, avec ou sans infection, de coagulation intravasculaire disséminée associée.
 Risques et échecs des transfusions
En cas de répétition des transfusions plaquettaires, une moindre efficacité, voire une absence d'efficacité des transfusions, peut être observée. Elle correspond au développement par le patient d'alloanticorps contre des antigènes plaquettaires ou des antigènes du système HLA. Une réduction de la fréquence de cette allo-immunisation peut être obtenue en déleucocytant les unités plaquettaires et en limitant pour chaque patient transfusé le nombre de donneurs. Une alternative pourrait consister en des autotransfusions de plaquettes prélevées chez le patient en phase de rémission tumorale et cryoconservées.
Des réactions fébriles, des réactions allergiques, des chutes tensionnelles peuvent être observées au moment de la transfusion plaquettaire chez de 5 à 30 % des patients. Ces réactions semblent liées à la présence d'interleukine dans les concentrés plaquettaires transfusés.
Les transfusions plaquettaires exposent le patient aux mêmes risques infectieux que les transfusions d'hématies.
La thrombopoïétine
Le coût de ces transfusions est élevé, et le nombre de donneurs qui acceptent un don de plaquettes est réduit. La découverte d'un facteur de croissance plaquettaire utilisable en thérapeutique manque ; plusieurs substances ont été évaluées chez l'homme : certaines n'étaient pas très efficaces (c'est le cas de l'interleukine 11, commercialisée aux Etats-Unis), d'autres exposaient au développement rapide d'anticorps bloquant l'activité thérapeutique.
La molécule qui suscite actuellement le plus d'intérêt est la thrombopoïétine (TPO). Elle s'administre actuellement en perfusion intraveineuse quelques jours avant et après le cycle de chimiothérapie, et permettrait d'augmenter significativement le chiffre de concentration en plaquettes au nadir et de réduire les besoins transfusionnels. Elle n'expose pas au développement d'anticorps bloquant l'action thérapeutique. Elle n'est pas disponible actuellement en routine.
 Le premier réflexe
Devant une thrombopénie, le premier réflexe est de contrôler le chiffre des plaquettes afin de connaître le nadir de la baisse des plaquettes. En dehors de situations cliniques particulières, où le patient présente un risque hémorragique significatif, la baisse des plaquettes n'est réellement préoccupante qu'en dessous de 20 000 à 30 000.