Des avancées importantes

Chez l’enfant, l’évaluation de la douleur est nécessaire parce qu’il n’existe pas de concordance anatomo-clinique entre ce qui est constaté et le vécu douloureux. L’intensité de la douleur ne présage pas forcément de la gravité des lésions. De grandes variations interindividuelles existent. De plus, l’expression de la douleur chez l’enfant évolue rapidement dans le temps. L’évaluation doit être quantitative, qualitative aussi bien en douleur aiguë que chronique, et répétée régulièrement.

Une évaluation objective nécessite des outils validés en fonction de l’âge et de la compréhension de l’enfant afin de s’assurer de l’existence de la douleur, d’apprécier son intensité, d’évaluer l’efficacité du traitement institué et de l’adapter si besoin.

L’auto-évaluation est toujours préférable mais lorsque l’enfant ne peut pas s’exprimer, soit parce qu’il est trop jeune, soit parce qu’il est dans l’incapacité de le faire, on a alors recours à l’hétéro-évaluation faite par un soignant ou par les parents lorsque l’enfant est à domicile. Elle repose sur le comportement de l’enfant. De nombreux outils ont été développés.

« Les outils d’évaluation de la douleur existent, le problème maintenant c’est qu’ils ne sont pas suffisamment utilisés en pratique. La mise en œuvre à l’hôpital est très hétérogène selon les services. Il subsiste encore des résistances ou des idées fausses sur la fiabilité ou la rapidité de réalisation de ces échelles. Il y a des progrès à faire… Il faut améliorer les pratiques : sensibiliser et former les soignants », souligne le Pr Daniel Annequin (responsable du Centre de la migraine de l’enfant et de l’unité Douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris)

Une échelle comportementale

EVENDOl (Evaluation Enfant DOuLeur) est une échelle comportementale de douleur, basée sur l’observation du comportement, validée aux urgences pédiatriques et en post-opératoire de la naissance à 7 ans. À l’aide de cinq critères, elle mesure l’intensité de la douleur chez les jeunes enfants quel que soit le type de douleur : aiguë (avec cris et agitation) ou prolongée (avec retrait et atonie psychomotrice).

Les cinq items sont les suivants : expression vocale ou verbale, mimique, mouvements, positions et relation avec l’environnement. Cette échelle présente des avantages : elle est simple et rapide d’emploi et intègre tous les signes que présente un enfant douloureux dans le but de ne pas sous-estimer la douleur. Elle permet la réévaluation après antalgique ce qui est recommandé en post-opératoire et intègre l’évaluation à des temps différents : au repos et à la mobilisation ainsi qu’à l’arrivée et à « distance ».

« Souvent, l’observation comportementale est une photographie à un moment donné. L’originalité de cette échelle est son côté dynamique avec une évaluation à des moments différents. EVENDOL peut permettre de dépister certains comportements ou situations paradoxales », ajoute le Pr Annequin.

Chez l’enfant de plus de 4/6 ans, l’auto-évaluation est possible. Parmi les outils d’auto-évaluation, l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique simple (ENS), l’échelle de 4 jetons, l’échelle de 6 visages, la localisation de la douleur sur le dessin du bonhomme…

Il faut être vigilant. L’enfant risque parfois volontairement de sous-estimer sa douleur pour quitter plus rapidement l’hôpital ou pour éviter un soin... Une surestimation peut aussi se produire. « Ces échelles sont des aides. Elles complètent le bon sens clinique », conclut le Pr Annequin.