Douleur rétrosternale basse chez un fumeur hyperactif

Douleur n’irradiant pas

Un homme âgé de 48 ans, fumeur, hyperactif et stressé, ressent brutalement pour la première fois une douleur rétrosternale basse, n’irradiant pas, durant une heure, peu intense, isolée sans autre signe fonctionnel. L’examen clinique est normal. Un ECG s’impose chez un homme ayant des facteurs de risque.

Quel est votre diagnostic ?

1) L’ECG est normal.
2) L’ECG montre un sous-décalage de ST en D2, D3, évoquant une lésion sous-endocardique dans le territoire inférieur.
3) Il existe un sus-décalage de ST en D1, aVL évoquant une lésion sous-épicardique dans le territoire latéral haut.

Réponse

La bonne réponse est la 3.

L’analyse de l’ECG montre les faits suivants.
– Un rythme sinusal à 60 par minute.
– L’espace PR est normal à 0,16 seconde.
– Les QRS sont fins ; l’axe moyen de QRS est à + 30° (perpendiculaire à D3) ; il n’y a pas d’onde Q de nécrose, les ondes R montent progressivement de V1 à V4.
– Il existe un très discret sus-décalage de ST en D1, aVL et V6 atteignant à peine un millimètre en aVL et V6, les ondes T sont positives. Ce sus-décalage, bien que minime, est pathologique, surtout dans le contexte clinique. Il témoigne d’un infarctus débutant dans le territoire latéral haut.
– Le sous-décalage de ST en D3 et aVF est le miroir du courant de lésion sous-épicardique latéral haut. A noter que ces signes indirects sont, comme souvent, mieux visibles que les signes directs. Une élévation enzymatique modérée confirmera la nécrose myocardique. La coronarographie montrera des lésions bitronculaires.