Ebola : le cas britannique de méningo-encéphalite interroge sur le risque de réactivation après persistance

Après la phase aiguë, le virus Ebola semble pouvoir persister chez les survivants au sein de réservoirs, voire se réactiver, exposant à des manifestations à distance de « tous niveaux de gravité ». Si le phénomène semble rare, il est bien difficile d’en apprécier les conséquences exactes.

Une infirmière britannique, Pauline Cafferkey, est hospitalisée depuis le 6 octobre dans un « état grave » pour une « complication tardive inhabituelle » du virus au niveau du système nerveux central (SNC), - une méningo-encéphalite -, près de 10 mois après avoir été déclarée guérie.

Cette actualité vient s’entrechoquer avec la publication dans le « New England Journal of Medicine » (« NEJM ») de deux articles sur la persistance du virus dans le sperme au-delà de 9 mois et l’existence d’un risque de transmission.

Sperme, œil, système nerveux

« Ces résultats arrivent à un moment critique, nous rappelant que, même si le nombre de cas d’Ebola continue à chuter, les survivants et leurs familles continuent à se battre contre la maladie », a estimé Bruce Aylward, responsable à l’OMS dans un communiqué. « Il y a plus de 10 000 survivants à l’épidémie d’Ebola, explique le Pr Éric Delaporte, de l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD) et en charge du suivi de la cohorte en Guinée. On est en train de découvrir la maladie à distance de la phase aiguë. La possibilité d’une persistance et d’une réactivation virales pose beaucoup de questions. »

Comme l’OMS le rappelle dans son communiqué, la persistance du virus plusieurs mois avait été décrite chez quelques individus. Différents sites avaient été identifiés : l’œil, le sperme, le liquide amniotique, le placenta, le lait maternel et le SNC. Le « NEJM » publie les résultats préliminaires d’un suivi de cohorte chez 98 survivants en Sierra Leone. « Il semble bien exister une clairance du virus au fil du temps », indique le Pr Delaporte. Le nombre de sujets dont le sperme était positif à la PCR à des fragments du virus (ARN) déclinait mois après mois, ce qui s’est vu dans cette petite cohorte avec des chiffres passant de 100 % à 3 mois chez les 9 sujets testés (n=9/9), à 65 % à 4-6 mois (n =26/40), puis à seulement un quart (24 %; n=11/46). Un individu était toujours positif 9,5 mois après la phase aiguë.

Test Ebola tous les mois

Comme l’indique l’OMS dans son communiqué, « On ne sait pas encore combien de temps le virus peut persister dans le sperme ». Mais ce n’est pas la seule interrogation. La persistance du virus dans le sperme rend théoriquement possible la transmission par voie sexuelle. Ce que montre la 2e publication du « NEJM » avec la description d’un cas documenté survenu au Liberia en mars 2015. « Même si la transmission sexuelle par des survivants avec du virus persistant est une possibilité, cela semble rare », indique l’OMS. Pour le Pr Delaporte, un autre argument conforte cette hypothèse, « la charge virale peu élevée » en cas de persistance dans le sperme.

Pour autant, « des précautions » sont à prendre. L’OMS recommande que tous les survivants testent leur sperme à partir de 3 mois après le début de la maladie. Pour ceux qui sont positifs, un test par mois est ensuite conseillé jusqu’à ce que le sperme soit négatif par 2 fois à au moins une semaine d’intervalle. Jusqu’à ces 2 tests négatifs, l’OMS recommande l’abstinence sexuelle ou le port de préservatifs, une bonne hygiène des mains, après masturbation comprise.

Contagiosité des réservoirs ?

De grandes interrogations se posent pour les autres « réservoirs » potentiels. Par exemple, on ne sait rien de la contagiosité potentielle des sécrétions vaginales, comme le souligne en conclusion l’étude du « NEJM ». « Dans notre cohorte, nous avons 5 femmes survivantes enceintes, indique le Pr Delaporte. C’est très difficile de savoir s’il existe un risque de contamination pendant l’accouchement. L’accouchement sera très encadré ». Même question pour l’infirmière britannique, pour laquelle le réservoir du SNC semble a priori « peu contaminant ». Mais le principe de précaution a amené les autorités britanniques à proposer un vaccin Ebola à 40 des 58 sujets ayant été contact avec elle.

Deux cas de réactivation dans l’hémisphère Nord ont été décrits pour le moment. Le phénomène semble rare, même s’il y en a sûrement bien davantage en Afrique, où les infrastructures ne permettent pas de faire facilement des explorations. « Le premier cas de réactivation est décrit au niveau de l’œil chez un américain, l’œil étant passé de bleu à vert, explique le Pr Delaporte.

Pour expliquer la réactivation chez l’infirmière britannique, les hypothèses se bousculent. « Est-ce dû à une réponse immunitaire différente ? La charge virale était-elle très élevée ? La sérothérapie peut-elle changer la réponse immunitaire ? », suggère le Pr Delaporte. La gravité du tableau du cas britannique est due à la fois « à la réplication virale » et « aux phénomènes inflammatoires » en jeu. Pour ces complications tardives, « tous les niveaux de gravité sont possibles », indique le Pr Delaporte.