La fibrillation atriale (FA) est grave (risque d’AVC ischémique multiplié par 5) et sa prévalence augmente avec l’âge (15 % à 80 ans). Mais asymptomatique chez le sujet âgé (palpitations non ressenties). Le diagnostic repose sur la prise manuelle systématique du pouls en consultation et l’électrocardiogramme en cas d’irrégularité. La mesure automatique du pouls par tensiomètre électronique fait méconnaître le diagnostic.
Les AVC sur FA provoquent souvent le décès ou le handicap avec perte majeure d’autonomie. Le traitement anticoagulant est celui qui réduit la mortalité et améliore la qualité de vie dans la FA.
Limiter le risque hémorragique
Après 75 ans l’indication au traitement anticoagulant est systématique en cas de FA (score CHA2DS2-VASc ≥ 2). Le risque hémorragique, évalué par le score HAS BLED est en règle moins important que le risque ischémique et souvent moins grave (hémorragies mortelles rares). « Chez le patient chuteur, limiter le risque de chute et maintenir les anticoagulants ! », préconise le Pr Hanon.
Les recommandations ont changé. Depuis février 2018, la 1re ligne d’initiation du traitement anticoagulant est pour la HAS (1) un anticoagulant direct (AOD) ou un antivitamine K (AVK). Le choix entre AOD et AVK se fait au cas par cas (âge, poids, fonction rénale, préférences…).
« Les AOD ont été bien étudiés chez le sujet âgé : 29 000 patients > 75 ans inclus dans des essais randomisés (dont 10 000 > 80 ans). Des études en vraie vie chez des patients non sélectionnés (PMSI, base d’assurance maladie SNIIRAM) ont beaucoup rassuré », note le spécialiste. Deux méta-analyses, l’une sur 72 000 patients d’essais randomisés (2), l’autre sur 800 000 patients en « vraie vie » (3) montrent une efficacité similaire ou supérieure des AOD et AVK sur le risque d’AVC (réduit de 20 %) et une diminution des hémorragies majeures sous AOD (réduction de 50 % des hémorragies cérébrales sous AOD) avec près de 25 % d’hémorragies digestives en plus en règle basses et non mortelles.
« La stratégie thérapeutique a totalement changé. Les AOD sont à privilégier chez les sujets âgés, car la crainte chez eux lors d’une anticoagulation est l’hémorragie cérébrale. Disposer de médicaments qui divisent par 2 le risque d’hémorragie cérébrale est majeur dans notre prescription », explique le Pr Hanon.
La prescription d’un AOD impose une clairance de la créatinine > 30 ml/min. Après 75 ans, surveiller la fonction rénale tous les 3 mois et si événement aigu. Dans la FA permanente les rares symptômes cèdent en baissant la fréquence cardiaque vers 70/min. Dans la FA paroxystique, privilégier l’amiodarone (les antiarythmiques de classe 1 ont trop d’effets secondaires cardiaques chez le sujet âgé).
« Toute prescription d’anticoagulant (même un AOD) impose d’évaluer les fonctions cognitives et d’éduquer le patient. S’il ne peut prendre correctement son traitement, il faut l’aider (infirmière, aidant) », invite à retenir le Pr Hanon.
(1) Rapport d’évaluation de l'ensemble des anticoagulants oraux (HAS fev. 2018)
(2) Ruff CT et al., Lancet2014;383(9921):955-62
(3) Ntaios G ,Stroke. 2017 Sep;48(9):2494-2503
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