Le stade préclinique appelle à poser des balises pour traiter demain

Définir le stade préclinique de la maladie d’Alzheimer (MA), et connaître les sujets asymptomatiques à risque apparaît capital pour la prise en charge.

Dans un article publié dans « Alzeimer’s and Dementia », des neurologues de l’International Working Group (IWG) et de l’American Alzheimer’s ont soulevé les questions posées par le concept récent de stade préclinique et émettent des nouvelles recommandations en une vingtaine de points. Le stade préclinique de la MA a été précisé et est posé sur la présente conjointe et nécessaire de deux biomarqueurs : la protéine tau et le peptide bêta amyloïde. Quand l’un ou l’autre seulement des marqueurs est positif le risque de MA est considéré moins fort et demande à être précisé. L’un des points des recommandations concerne le cours de la maladie. Il est important de regarder en remontant le temps pour essayer de comprendre comment évolue la maladie. On ne sait pas encore si tous les sujets porteurs de lésions cérébrales bêta amyloïde développeront la MA, et s’ils la développent, au bout de combien de temps cela va arriver. Le repérage très précoce devrait permettre une approche préventive. Cette attitude apparaît d’autant plus intéressante que les traitements développés pour la MA, des anticorps monoclonaux (Ac Mo) anti-peptide amyloïde, n’ont pas comblé les attentes. En effet, s’ils diminuent les lésions cérébrales bêta amyloïde, ils n’ont en revanche pas d’effets sur les symptômes. De ce constat est née l’idée de traiter les patients porteurs de ces lésions, avant l’apparition de symptômes. Par ailleurs, chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer des biomarqueurs ont été identifiés ; ceux-ci sont présents plusieurs années avant l’apparition des premiers symptômes. Les chercheurs se demandent alors si leur positivité permettrait d’identifier la maladie chez des gens âgés normaux. « Ce qui est sur pour l’instant, c’est que si les biomarqueurs sont négatifs, les patients ne développeront pas la maladie » explique le Pr Dubois. « S’ils sont positifs on ne sait pas encore. Les lésions nécessaires sont-elles suffisantes au développement de la maladie d’Alzheimer ? C’est toute la question. Si tel est le cas, au bout de combien de temps, la MA devient-elle symptomatique ? 6 mois, 5 ans, 20 ans ? ». Aujourd’hui encore, l’évolution naturelle de la maladie reste encore un mystère. L’étude INSIGHT menée à La Pitié Salpêtrière tente d’apporter des réponses. Parmi les sujets de cette étude (321 âgés de plus de 77 ans), 27 % (88) présentaient des lésions amyloïdes et à 1 an et demi, seuls 2 patients ont développé des symptômes. Il est donc utile de prévoir des études cliniques comprenant de très grands effectifs et de prévoir un suivi très long. Certains facteurs de risque ont pu être identifiés. L’âge bien entendu est un facteur de risque majeur. Quant au gène APOE 4, il représente le principal facteur de risque génétique de progression vers une MA clinique. Certaines démences (1sur 3) seraient liées à des facteurs de risques modifiables (obésité, hypertension artérielle, tabagisme…) alors que d’autres modes de vie auraient un effet protecteur (activité physique, lien social, régime alimentaire). Le champ de réflexion sur la MA est vaste. « Des biomarqueurs pronostiques sont nécessaires, aujourd’hui les efforts se portent sur la neurogranine (neurogranin), un marqueur de perte synaptique » explique le Pr Dubois. Le neurologue parisien a pour projet d’ouvrir à la Pitié-Salpêtrière un centre de recherche permettant de mieux connaître le stade pré-clinique de la MA.