L’endobarrière, une alternative au bypass ?

Le bypass gastrique selon la technique du roux-en-Y (RYGB) a démontré que son efficacité dans le contrôle du diabète de type 2 (DT2), laquelle est indépendant de la perte de poids. Cela suggère que l’exclusion duodénale est une des clefs du contrôle métabolique lié à cette technique.

Selon cette idée, une prothèse duodénale a été développée depuis environ 5 ans. Il s'agit d'une endobarrière (DJBL pour Duodenal-jejunal bypass liner) ; ce dispositif endoscopique vise à imiter les mécanismes intestinaux du bypass gastrique de RYGB afin de réduire l’excès de poids et l’hyperglycémie du DT2.

Des études antérieures ont démontré l'efficacité de DJBL à induire une perte de poids. Mais les résultats ont été ponctuellement publiés avec des données disparates et un certain nombre d’effets indésirables dont des sérieux.

Une méta-analyse a été réalisée à partir de Medline, Embase et Web of science jusqu'au 1^er juillet 201, afin d'évaluer l'effet de ce dispositif sur le contrôle glycémique de patients DT2 obèses (1).

Onze études ont été incluses. 412 patients dont seulement 388 exploitables ont ainsi été répertoriés et l'évolution de leur HbA1c et de leur HOMA-IR (résistance à l'insuline) ont été suivis. Les critères secondaires étaient : les variations de poids, des hormones intestinales GIP, GLP1, PYY et ghréline.

L'HbA1c a diminué de 1,3 % [1,0 ; 1,6] et le HOMA-IR de 4,6 [2,9 ; 6,3]. Par rapport aux sujets témoins, le DJBL a entraîné une baisse de 0,9 % de l'HbA1c [0,5, 1,3] à 6 mois.

Après le retrait du manchon, l'HbA1c est restée inférieure à la valeur de base de 0,9 % [0,6 ; 1,2], les patients ont perdu 11,3 kg [10,3 ; 12,2], correspondant à une réduction de l'IMC de 4,1 kg/m² [3,4 ; 4,9], soit une perte de 18,9 % [7,2 ; 30,6], et une perte de poids de 36,9 % [29,2 ; 44.6]. Celle-ci est restée significative à 1 an (elle se stabilise après 6 ou 12 mois au maximum après le retrait du dispositif).

Enfin, le GIP a diminué, tandis que le GLP-1, le PYY et la ghréline ont augmenté.

Au total, le dispositif DJBL améliore le contrôle glycémique et la résistance à l'insuline chez les patients DT2 obèses et semble capable d’induire une perte de poids significative et durable (1an). Il s’accompagne de changements des hormones intestinales suggérant que les mécanismes d’action de l’endo-barrière sont similaires à ceux du by-pass (RYGB).

« Cette approche est promise à un bel avenir si l’on considère sa facilité de pose et de retrait, la réversibilité de la méthode, l’absence d’abord chirurgical et ses effets métaboliques et pondéraux, même si l’on considère que l’effet pondéral peut paraître modeste par rapport au bypass gastrique, commente le Pr Serge Halimi (Grenoble). En effet les patients DT2 obèses (ou pas) répondant mal au traitement conventionnel sont nombreux et de plus en plus candidats à la chirurgie métabolique (chirurgie bariatrique du DT2). Mais celle-ci est définitive et non dénuée de risque en particulier chez les patients perdus de vue. »

Cette procédure, qui reproduirait les mêmes effets impliquant les mêmes mécanismes est une donc approche séduisante. Les auteurs rappellent toutefois que les limites de cette méta-analyse sont multiples : grande hétérogénéité des études – diversité des patients traités (par metformine seule ou plusieurs antidiabétiques ou insuline), avec des DT2 plus ou moins anciens – effets secondaires relativement fréquents – 16 % : hémorragies surtout, 4 abcès hépatiques et 1 % ont nécessité un geste chirurgical pour retirer le matériel mais aucun décès – et seulement moins de 400 patients. Enfin la question posée est la durabilité des effets à distance (plus de 2 ou 3 ans) et du retrait du matériel.

Professeur émérite, Université Grenoble-Alpes, Grenoble
(1) Pichamol Jirapinyo et al. Effect of the Duodenal-Jejunal Bypass Liner on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes With Obesity: A Meta-analysis With Secondary Analysis on Weight Loss and Hormonal Changes. Diabetes Care 2018 May; 41(5): 1106-1115. https://doi.org/10.2337/dc17-1985